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Syntaxfehler: Retax-Fall => Retaxfall

ID	142
Ident	Stückeln oder nicht, droht immer eine Retax?
Titel	Stückeln oder nicht, droht immer eine Retax?
Balkentitel
Created	2014-11-10 11:02:23
Veraltet	1
typ_id	Retaxletter
sub_typ_id	Hauptbeitrag Retaxletter
html	<!-- ########################### Anfang Newsletterhauptbeitrag ############################ --> <hr> <!-- E-Mail Betreff: Stückeln oder nicht, droht immer eine Retax? --> <h4>Stückeln oder nicht, droht immer eine Retax?</h4> <p> In unserem Retax-Newsletter vom 14.08.14<br> <a href="http://www.deutschesapothekenportal.de/1603.html?&action=detail&id=1761">„Wirtschaftlichkeits“-Retax: 100er-Größe auf zwei 50er-Packungen retaxiert</a><br> hatten wir über eine Retaxation berichtet, in der die Erstattung einer mit ärztl. Substitutionsverbot (Aut-idem-Kreuz) versehenen 100er-Verordnung gegen zwei 50er-Packungen gekürzt wurde. Diese Retax war nicht legitim, denn weder das ärztliche Aut-idem-Verbot noch das gesetzliche Austauschverbot in § 17 (5) ApBetrO noch das Stückelungsverbot für definierte und im Handel befindliche N-Bereiche (§ 6 (2) Rahmenvertrag) wurden beachtet. Doch trotz entsprechender Hinweise wurde der zweimalige Einspruch der Apotheke nicht anerkannt. </p> <p> Heute wollen wir über eine gegenteilige Retaxation berichten, in der die Apotheke zwei verordnete und <span style="font-weight: bold;">rabattierte 100-ml-Packungen</span> <span style="text-decoration: underline;">nicht</span> zu <span style="font-weight: bold;">einer 200-ml-Packung</span> zusammenfasste, da die 200-ml-Packung für die vorliegende Krankenkasse (BKK exklusiv) nicht rabattiert war. </p> <p> Hier entschied sich die Apotheke aus wirtschaftlichen Gründen für die Abgabe der beiden <span style="font-weight: bold;">verordneten und rabattierten 100-ml-Packungen</span> und wurde trotzdem retaxiert. Als Retax-Begründung diente der Rezeptprüfstelle hier das <span style="font-weight: bold;">Stückelungsverbot in einen bestehenden Normbereich § 6 (2) Rahmenvertrag</span>, also genau die Einspruchsargumentation der Apotheke, die im oben erwähnten Fall (Krankenkasse: AOK) zweimal abgelehnt wurde! </p> <p> <span style="font-weight: bold;">Hier die dem DAP Retax-Forum zur Verfügung gestellten Retax-Unterlagen:</span> </p> <p> <img src="http://www.deutschesapothekenportal.de/fileadmin/news/newsletter/2014q4/newsletter_2014-11-11_g2.png" style="border: 1px solid darkgray; max-width: 478px;"> </p> <p class="kasten_rot"> <b>Krankenkasse:</b> BKK exklusiv (IK (10)2122557)<br> <br> <b>Verordnet:</b> 2 OP Cefaclor 250 TS 1A Pharma GSE 100 ml N1<br> <br> <b>Abgabe:</b> 2 Cefaclor Basics 250 mg TS 100 ml GSE N1, da lagervorrätig und Rabattarznei der BKK exklusiv<br> <br> <b>Abgabedatum:</b> 24.07.14<br> <br> <b>Retaxiert auf:</b> 1 x (2 x 100 ml) N2 (<span style="font-weight: bold;">Doppelpackung</span>) von Basics (<span style="font-weight: bold;">unrabattiert!</span>) PZN 05486467 </p> <p> Die Apotheke hatte sich bewusst gegen den Austausch auf die Doppelpackung mit 2 x 100 ml der Firma Basics entschieden, da im Gegensatz zu den Einzelpackungen KEIN Rabattvertrag mit der BKK Exklusiv bestand: </p> <p> <img src="http://www.deutschesapothekenportal.de/fileadmin/news/newsletter/2014q4/newsletter_2014-11-11_g3.png" style="border: 1px solid darkgray; max-width: 478px;"><br> </p><div class="bu">Abb. Rabattiert war nur die Einzelpackung mit 100 ml (rotes <span style="color: #ff0000;">%</span> Symbol)</div> <p></p> <p> Obwohl die Apotheke angesichts der ihr unbekannten Rabattpreise davon ausgehen musste, die für die Kasse mit zwei rabattierten 100-ml-Packungen wirtschaftlichste Abgabe zu wählen, wurde sie <span style="font-weight: bold;">wegen angeblicher Unwirtschaftlichkeit</span> auf die <span style="font-weight: bold;">nicht rabattierte Doppelpackung</span> mit 1 x (2 x 100 ml) retaxiert<!--EOT-->: </p> <p> <img src="http://www.deutschesapothekenportal.de/fileadmin/news/newsletter/2014q4/newsletter_2014-11-11_g4.png" style="border: 1px solid darkgray; max-width: 478px;"><br> </p><div class="bu">Abb.: Abgabe der Rabattarznei ist angeblich unwirtschaftlich</div> <p></p> <p> <img src="http://www.deutschesapothekenportal.de/fileadmin/news/newsletter/2014q4/newsletter_2014-11-11_g5.png" style="border: 1px solid darkgray; max-width: 478px;"> </p> <p> <span style="font-weight: bold;">Retax-Höhe: 35,50 € minus 24,57 € = 10,93 Euro</span> </p> <p> Es wurde hier nur auf die Differenz der regulären VK-Preise retaxiert, ohne die erhaltenen Apotheken- und Herstellerrabatte zu verrechnen. Als Begründung diente das Stückelungsverbot in einen existierenden N-Bereich des § 6 (2) Rahmenvertrag, der von der AOK Rheinl.-Pfalz/Saarl im ersten Retax-Fall nicht anerkannt wurde: </p> <p> <img src="http://www.deutschesapothekenportal.de/fileadmin/news/newsletter/2014q4/newsletter_2014-11-11_g6.png" style="border: 1px solid darkgray; max-width: 478px;"><br> </p><div class="bu">Abb.: Retax gegen die eigenen Rabattverträge</div> <p></p> <h6> Wie ist diese Retax rechtlich und vertraglich zu behandeln? </h6> <p> Einerseits verhält sich die BKK Exklusiv gemäß Rahmenvertrag korrekt, denn die derzeitigen vertraglichen Vorgaben lassen in der Tat eine Stückelung in einen bestehenden N-Bereich nicht zu, zumal auch die Doppelpackung mit 2 x 100 ml im Handel ist: </p> <p> Eine „Stückelung“ (Abgabe der zwei verordneten Einzelpackungen) „nach wirtschaftlicher Auswahl“ wäre laut <span style="font-weight: bold;">§ 6 (2) Rahmenvertrag</span> tatsächlich nur zulässig, wenn: </p><ul> <li>die verordnete Menge von 2 x 100 ml keinem N-Bereich zugeordnet werden könnte, und</li> <li>die verordnete Menge von 2 x 100 ml keiner im Handel befindlichen Packungsgröße entspräche</li> </ul> <p></p> <p> Rahmenvertrag § 6 (2): </p> <p class="kasten_grau"> <span style="font-style: italic;">Entspricht die nach Stückzahl verordnete Menge, <span style="font-weight: bold;">die keinem N-Bereich nach der geltenden Packungsgrößenverordnung zugeordnet werden kann, keiner im Handel befindlichen Packungsgröße</span>, so sind, nach wirtschaftlicher Auswahl aus den zulässigen Packungsgrößen, verschreibungspflichtige Arzneimittel bis zur verordneten Menge abzugeben. </span></p> <p> <span style="background-color: rgb(255, 255, 0);"><span style="font-weight: bold;">Beide Voraussetzungen sind jedoch nicht erfüllt. Die 1 x (2 x 100 ml)-Packung ist eine N2-Packung und sie ist auch im Handel!</span></span> </p> <p> Dennoch ist die <span style="font-weight: bold;">gesetzliche Verpflichtung</span> des SGB V § 129 zur <span style="font-weight: bold;">Abgabe von rabattierten Arzneimitteln</span> als vorrangig gegenüber der allgemeinen Verpflichtung zur Zusammenfassung zur nächst höheren stückgleichen Packungsgröße anzusehen, zumal diese Vorgabe des Gesetzgebers auch im Rahmenvertrag vereinbart ist: </p> <p> <span style="font-weight: bold;">§ 129 (1) SGB V Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung</span> </p> <p class="kasten_grau"> <span style="font-style: italic;">[...] Dabei ist die Ersetzung durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel vorzunehmen, für das eine Vereinbarung nach § 130a Abs. 8 mit Wirkung für die Krankenkasse besteht, soweit hierzu in Verträgen nach Absatz 5 nichts anderes vereinbart ist. Besteht keine entsprechende Vereinbarung nach § 130a Abs. 8, hat die Apotheke die Ersetzung durch ein preisgünstigeres Arzneimittel nach Maßgabe des Rahmenvertrages vorzunehmen [...] </span></p> <p> <span style="font-weight: bold;">§ 4 (2) Rahmenvertrag</span> </p> <p class="kasten_grau"> <span style="font-style: italic;">Die Apotheke hat vorrangig ein wirkstoffgleiches Fertigarzneimittel abzugeben, für das ein Rabattvertrag nach § 130a Absatz 8 SGB V („rabattbegünstigtes Arzneimittel“) besteht, [...]</span> </p> <p> Aus diesen gesetzlichen und vertraglichen Vorschriften lässt sich ableiten, dass die Regelung in § 6 (2) nur dann anzuwenden ist, wenn kein vorrangiger Rabattvertrag besteht. Nicht akzeptabel ist in jedem Fall, dass Rezeptprüfstellen den gleichen Sachverhalt unterschiedlich interpretieren und retaxieren. </p> <p>» <a href="http://www.deutschesapothekenportal.de/1603.html?id=1903">Lesen Sie hier weiter!</a></p> <!-- ########################### Ende Newsletterhauptbeitrag ############################ -->
Typo3Html	<div id="retaxletter"><p> In unserem Retax-Newsletter vom 14.08.14<br> <a href="http://www.deutschesapothekenportal.de/1603.html?&action=detail&id=1761">„Wirtschaftlichkeits“-Retax: 100er-Größe auf zwei 50er-Packungen retaxiert</a><br> hatten wir über eine Retaxation berichtet, in der die Erstattung einer mit ärztl. Substitutionsverbot (Aut-idem-Kreuz) versehenen 100er-Verordnung gegen zwei 50er-Packungen gekürzt wurde. Diese Retax war nicht legitim, denn weder das ärztliche Aut-idem-Verbot noch das gesetzliche Austauschverbot in § 17 (5) ApBetrO noch das Stückelungsverbot für definierte und im Handel befindliche N-Bereiche (§ 6 (2) Rahmenvertrag) wurden beachtet. Doch trotz entsprechender Hinweise wurde der zweimalige Einspruch der Apotheke nicht anerkannt. </p> <p> Heute wollen wir über eine gegenteilige Retaxation berichten, in der die Apotheke zwei verordnete und <span style="font-weight: bold;">rabattierte 100-ml-Packungen</span> <span style="text-decoration: underline;">nicht</span> zu <span style="font-weight: bold;">einer 200-ml-Packung</span> zusammenfasste, da die 200-ml-Packung für die vorliegende Krankenkasse (BKK exklusiv) nicht rabattiert war. </p> <p> Hier entschied sich die Apotheke aus wirtschaftlichen Gründen für die Abgabe der beiden <span style="font-weight: bold;">verordneten und rabattierten 100-ml-Packungen</span> und wurde trotzdem retaxiert. Als Retax-Begründung diente der Rezeptprüfstelle hier das <span style="font-weight: bold;">Stückelungsverbot in einen bestehenden Normbereich § 6 (2) Rahmenvertrag</span>, also genau die Einspruchsargumentation der Apotheke, die im oben erwähnten Fall (Krankenkasse: AOK) zweimal abgelehnt wurde! </p> <p> <span style="font-weight: bold;">Hier die dem DAP Retax-Forum zur Verfügung gestellten Retax-Unterlagen:</span> </p> <p> <img src="http://www.deutschesapothekenportal.de/fileadmin/news/newsletter/2014q4/newsletter_2014-11-11_g2.png" style="border: 1px solid darkgray; max-width: 478px;"> </p> <div class="kasten_rot"> <b>Krankenkasse:</b> BKK exklusiv (IK (10)2122557)<br> <br> <b>Verordnet:</b> 2 OP Cefaclor 250 TS 1A Pharma GSE 100 ml N1<br> <br> <b>Abgabe:</b> 2 Cefaclor Basics 250 mg TS 100 ml GSE N1, da lagervorrätig und Rabattarznei der BKK exklusiv<br> <br> <b>Abgabedatum:</b> 24.07.14<br> <br> <b>Retaxiert auf:</b> 1 x (2 x 100 ml) N2 (<span style="font-weight: bold;">Doppelpackung</span>) von Basics (<span style="font-weight: bold;">unrabattiert!</span>) PZN 05486467 </div> <p> Die Apotheke hatte sich bewusst gegen den Austausch auf die Doppelpackung mit 2 x 100 ml der Firma Basics entschieden, da im Gegensatz zu den Einzelpackungen KEIN Rabattvertrag mit der BKK Exklusiv bestand: </p> <p> <img src="http://www.deutschesapothekenportal.de/fileadmin/news/newsletter/2014q4/newsletter_2014-11-11_g3.png" style="border: 1px solid darkgray; max-width: 478px;"><br> </p><div class="bu">Abb. Rabattiert war nur die Einzelpackung mit 100 ml (rotes <span style="color: #ff0000;">%</span> Symbol)</div> <p></p> <p> Obwohl die Apotheke angesichts der ihr unbekannten Rabattpreise davon ausgehen musste, die für die Kasse mit zwei rabattierten 100-ml-Packungen wirtschaftlichste Abgabe zu wählen, wurde sie <span style="font-weight: bold;">wegen angeblicher Unwirtschaftlichkeit</span> auf die <span style="font-weight: bold;">nicht rabattierte Doppelpackung</span> mit 1 x (2 x 100 ml) retaxiert<!--EOT-->: </p> <p> <img src="http://www.deutschesapothekenportal.de/fileadmin/news/newsletter/2014q4/newsletter_2014-11-11_g4.png" style="border: 1px solid darkgray; max-width: 478px;"><br> </p><div class="bu">Abb.: Abgabe der Rabattarznei ist angeblich unwirtschaftlich</div> <p></p> <p> <img src="http://www.deutschesapothekenportal.de/fileadmin/news/newsletter/2014q4/newsletter_2014-11-11_g5.png" style="border: 1px solid darkgray; max-width: 478px;"> </p> <p> <span style="font-weight: bold;">Retax-Höhe: 35,50 € minus 24,57 € = 10,93 Euro</span> </p> <p> Es wurde hier nur auf die Differenz der regulären VK-Preise retaxiert, ohne die erhaltenen Apotheken- und Herstellerrabatte zu verrechnen. Als Begründung diente das Stückelungsverbot in einen existierenden N-Bereich des § 6 (2) Rahmenvertrag, der von der AOK Rheinl.-Pfalz/Saarl im ersten Retax-Fall nicht anerkannt wurde: </p> <p> <img src="http://www.deutschesapothekenportal.de/fileadmin/news/newsletter/2014q4/newsletter_2014-11-11_g6.png" style="border: 1px solid darkgray; max-width: 478px;"><br> </p><div class="bu">Abb.: Retax gegen die eigenen Rabattverträge</div> <p></p> <br><h4> Wie ist diese Retax rechtlich und vertraglich zu behandeln? </h4> <p> Einerseits verhält sich die BKK Exklusiv gemäß Rahmenvertrag korrekt, denn die derzeitigen vertraglichen Vorgaben lassen in der Tat eine Stückelung in einen bestehenden N-Bereich nicht zu, zumal auch die Doppelpackung mit 2 x 100 ml im Handel ist: </p> <p> Eine „Stückelung“ (Abgabe der zwei verordneten Einzelpackungen) „nach wirtschaftlicher Auswahl“ wäre laut <span style="font-weight: bold;">§ 6 (2) Rahmenvertrag</span> tatsächlich nur zulässig, wenn: </p><ul> <li>die verordnete Menge von 2 x 100 ml keinem N-Bereich zugeordnet werden könnte, und</li> <li>die verordnete Menge von 2 x 100 ml keiner im Handel befindlichen Packungsgröße entspräche</li> </ul> <p></p> <p> Rahmenvertrag § 6 (2): </p> <div class="kasten_grau"> <span style="font-style: italic;">Entspricht die nach Stückzahl verordnete Menge, <span style="font-weight: bold;">die keinem N-Bereich nach der geltenden Packungsgrößenverordnung zugeordnet werden kann, keiner im Handel befindlichen Packungsgröße</span>, so sind, nach wirtschaftlicher Auswahl aus den zulässigen Packungsgrößen, verschreibungspflichtige Arzneimittel bis zur verordneten Menge abzugeben. </span></div> <p> <span style="background-color: rgb(255, 255, 0);"><span style="font-weight: bold;">Beide Voraussetzungen sind jedoch nicht erfüllt. Die 1 x (2 x 100 ml)-Packung ist eine N2-Packung und sie ist auch im Handel!</span></span> </p> <p> Dennoch ist die <span style="font-weight: bold;">gesetzliche Verpflichtung</span> des SGB V § 129 zur <span style="font-weight: bold;">Abgabe von rabattierten Arzneimitteln</span> als vorrangig gegenüber der allgemeinen Verpflichtung zur Zusammenfassung zur nächst höheren stückgleichen Packungsgröße anzusehen, zumal diese Vorgabe des Gesetzgebers auch im Rahmenvertrag vereinbart ist: </p> <p> <span style="font-weight: bold;">§ 129 (1) SGB V Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung</span> </p> <div class="kasten_grau"> <span style="font-style: italic;">[...] Dabei ist die Ersetzung durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel vorzunehmen, für das eine Vereinbarung nach § 130a Abs. 8 mit Wirkung für die Krankenkasse besteht, soweit hierzu in Verträgen nach Absatz 5 nichts anderes vereinbart ist. Besteht keine entsprechende Vereinbarung nach § 130a Abs. 8, hat die Apotheke die Ersetzung durch ein preisgünstigeres Arzneimittel nach Maßgabe des Rahmenvertrages vorzunehmen [...] </span></div> <p> <span style="font-weight: bold;">§ 4 (2) Rahmenvertrag</span> </p> <div class="kasten_grau"> <span style="font-style: italic;">Die Apotheke hat vorrangig ein wirkstoffgleiches Fertigarzneimittel abzugeben, für das ein Rabattvertrag nach § 130a Absatz 8 SGB V („rabattbegünstigtes Arzneimittel“) besteht, [...]</span> </div> <p> Aus diesen gesetzlichen und vertraglichen Vorschriften lässt sich ableiten, dass die Regelung in § 6 (2) nur dann anzuwenden ist, wenn kein vorrangiger Rabattvertrag besteht. Nicht akzeptabel ist in jedem Fall, dass Rezeptprüfstellen den gleichen Sachverhalt unterschiedlich interpretieren und retaxieren. </p> </div>

Retaxletter

2014-11-11

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