Stückeln oder nicht, droht immer eine Retax?
In unserem Retax-Newsletter vom 14.08.14
„Wirtschaftlichkeits“-Retax: 100er-Größe auf zwei 50er-Packungen retaxiert
hatten wir über eine Retaxation berichtet, in der die Erstattung einer mit ärztl. Substitutionsverbot (Aut-idem-Kreuz) versehenen 100er-Verordnung gegen zwei 50er-Packungen gekürzt wurde. Diese Retax war nicht legitim, denn weder das ärztliche Aut-idem-Verbot noch das gesetzliche Austauschverbot in § 17 (5) ApBetrO noch das Stückelungsverbot für definierte und im Handel befindliche N-Bereiche (§ 6 (2) Rahmenvertrag) wurden beachtet. Doch trotz entsprechender Hinweise wurde der zweimalige Einspruch der Apotheke nicht anerkannt.
Heute wollen wir über eine gegenteilige Retaxation berichten, in der die Apotheke zwei verordnete und rabattierte 100-ml-Packungen nicht zu einer 200-ml-Packung zusammenfasste, da die 200-ml-Packung für die vorliegende Krankenkasse (BKK exklusiv) nicht rabattiert war.
Hier entschied sich die Apotheke aus wirtschaftlichen Gründen für die Abgabe der beiden verordneten und rabattierten 100-ml-Packungen und wurde trotzdem retaxiert. Als Retax-Begründung diente der Rezeptprüfstelle hier das Stückelungsverbot in einen bestehenden Normbereich § 6 (2) Rahmenvertrag, also genau die Einspruchsargumentation der Apotheke, die im oben erwähnten Fall (Krankenkasse: AOK) zweimal abgelehnt wurde!
Hier die dem DAP Retax-Forum zur Verfügung gestellten Retax-Unterlagen:
Krankenkasse: BKK exklusiv (IK (10)2122557)
Verordnet: 2 OP Cefaclor 250 TS 1A Pharma GSE 100 ml N1
Abgabe: 2 Cefaclor Basics 250 mg TS 100 ml GSE N1, da lagervorrätig und Rabattarznei der BKK exklusiv
Abgabedatum: 24.07.14
Retaxiert auf: 1 x (2 x 100 ml) N2 (Doppelpackung) von Basics (unrabattiert!) PZN 05486467
Die Apotheke hatte sich bewusst gegen den Austausch auf die Doppelpackung mit 2 x 100 ml der Firma Basics entschieden, da im Gegensatz zu den Einzelpackungen KEIN Rabattvertrag mit der BKK Exklusiv bestand:
Obwohl die Apotheke angesichts der ihr unbekannten Rabattpreise davon ausgehen musste, die für die Kasse mit zwei rabattierten 100-ml-Packungen wirtschaftlichste Abgabe zu wählen, wurde sie wegen angeblicher Unwirtschaftlichkeit auf die nicht rabattierte Doppelpackung mit 1 x (2 x 100 ml) retaxiert:
Retax-Höhe: 35,50 € minus 24,57 € = 10,93 Euro
Es wurde hier nur auf die Differenz der regulären VK-Preise retaxiert, ohne die erhaltenen Apotheken- und Herstellerrabatte zu verrechnen. Als Begründung diente das Stückelungsverbot in einen existierenden N-Bereich des § 6 (2) Rahmenvertrag, der von der AOK Rheinl.-Pfalz/Saarl im ersten Retax-Fall nicht anerkannt wurde:
Wie ist diese Retax rechtlich und vertraglich zu behandeln?
Einerseits verhält sich die BKK Exklusiv gemäß Rahmenvertrag korrekt, denn die derzeitigen vertraglichen Vorgaben lassen in der Tat eine Stückelung in einen bestehenden N-Bereich nicht zu, zumal auch die Doppelpackung mit 2 x 100 ml im Handel ist:
Eine „Stückelung“ (Abgabe der zwei verordneten Einzelpackungen) „nach wirtschaftlicher Auswahl“ wäre laut § 6 (2) Rahmenvertrag tatsächlich nur zulässig, wenn:
- die verordnete Menge von 2 x 100 ml keinem N-Bereich zugeordnet werden könnte, und
- die verordnete Menge von 2 x 100 ml keiner im Handel befindlichen Packungsgröße entspräche
Rahmenvertrag § 6 (2):
Entspricht die nach Stückzahl verordnete Menge, die keinem N-Bereich nach der geltenden Packungsgrößenverordnung zugeordnet werden kann, keiner im Handel befindlichen Packungsgröße, so sind, nach wirtschaftlicher Auswahl aus den zulässigen Packungsgrößen, verschreibungspflichtige Arzneimittel bis zur verordneten Menge abzugeben.
Beide Voraussetzungen sind jedoch nicht erfüllt. Die 1 x (2 x 100 ml)-Packung ist eine N2-Packung und sie ist auch im Handel!
Dennoch ist die gesetzliche Verpflichtung des SGB V § 129 zur Abgabe von rabattierten Arzneimitteln als vorrangig gegenüber der allgemeinen Verpflichtung zur Zusammenfassung zur nächst höheren stückgleichen Packungsgröße anzusehen, zumal diese Vorgabe des Gesetzgebers auch im Rahmenvertrag vereinbart ist:
§ 129 (1) SGB V Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung
[...] Dabei ist die Ersetzung durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel vorzunehmen, für das eine Vereinbarung nach § 130a Abs. 8 mit Wirkung für die Krankenkasse besteht, soweit hierzu in Verträgen nach Absatz 5 nichts anderes vereinbart ist. Besteht keine entsprechende Vereinbarung nach § 130a Abs. 8, hat die Apotheke die Ersetzung durch ein preisgünstigeres Arzneimittel nach Maßgabe des Rahmenvertrages vorzunehmen [...]
§ 4 (2) Rahmenvertrag
Die Apotheke hat vorrangig ein wirkstoffgleiches Fertigarzneimittel abzugeben, für das ein Rabattvertrag nach § 130a Absatz 8 SGB V („rabattbegünstigtes Arzneimittel“) besteht, [...]
Aus diesen gesetzlichen und vertraglichen Vorschriften lässt sich ableiten, dass die Regelung in § 6 (2) nur dann anzuwenden ist, wenn kein vorrangiger Rabattvertrag besteht. Nicht akzeptabel ist in jedem Fall, dass Rezeptprüfstellen den gleichen Sachverhalt unterschiedlich interpretieren und retaxieren.