Probleme mit Festbeträgen auch bei Nicht-GKV-Kassen

„Festbeträge“ für Arzneimittel sind älter als die häufiger im Blickpunkt stehenden und den Patienten bekannteren „Rabattverträge“ der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Festbeträge haben zur Folge, dass die GKV-Kassen für festbetragsgeregelte Arzneimittel nicht mehr den vom Arzneimittelhersteller festgelegten regulären Arzneimittelpreis bezahlen, sondern ihre Maximalerstattung auf die Höhe des Festbetrags begrenzen.

Mehrkosten als Resultat der Festbetragsgrenze

Die Differenz zwischen dem regulären Verkaufspreis und einem festgelegten Festbetrag der entsprechenden Arzneimittelgruppe (= Mehrkosten) muss der Versicherte selbst tragen, sofern der Arzneimittelhersteller seiner GKV-Krankenkasse keinen mehrkostenablösenden Vertrag angeboten hat.

Aufklärungspflicht liegt beim Arzt

Der Gesetzgeber hat die Pflicht zur Information über die in Apotheke zu zahlenden Mehrkosten bereits seit Einführung der Festbeträge den verordnenden Ärzten auferlegt. Somit können diese noch in der Arztpraxis zusammen mit dem Patienten ggf. nach mehrkostenfreien Alternativen suchen. Hinzu kommt, dass es der Apotheke häufig nicht möglich oder erlaubt ist, die ärztliche Verordnung gegen eine Alternative ohne Mehrkosten auszutauschen.

§ 73 Absatz 5 Satz 3 SGB V:

„Verordnet der Arzt ein Arzneimittel, dessen Preis den Festbetrag […] überschreitet, hat der Arzt den Versicherten über die sich aus seiner Verordnung ergebende Pflicht zur Übernahme der Mehrkosten hinzuweisen.“

Da diese gesetzliche Informationspflicht in den Arztpraxen häufig nicht bekannt ist, oder dort aufgrund nicht aktueller Arzneimitteldaten nicht immer korrekt wahrgenommen werden kann, gibt es in der Apotheke immer wieder Diskussionen wenn der Patient erst dort erfährt, dass er für seine Verordnung „Mehrkosten“ übernehmen soll, und auch dann noch zahlen muss, wenn eine Befreiung vorliegt (diese befreit nur von der „Rezeptgebühr“).

Mehrkosten gehäuft auch bei Nicht-GKV Kassen

Zusätzliche Probleme verursacht die Tatsache, dass zunehmend auch Nicht-GKV Kassen und Privatkassen ihren Versicherten lediglich die Kosten bis zur Höhe eines Festbetrages erstatten und die Versicherten ihren verständlichen Ärger häufig der Apotheke anlasten.

Wir hatten über ähnliche Erstattungsprobleme bei Privatpatienten bereits in unserem Newslettern vom 05.06.12 und vom 16.12.14 berichtet:
Privatpatient droht Apotheke mit Klage wegen nicht erfolgter Festbetragsaufklärung
Aktuelle Probleme bei Privatrezepten: Stichwort „Preisbildung“

Problematische KVB - Arzneimittelversorgung

Folgenden Fall teilte eine betroffene Apotheke dem DAP mit:

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