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Neue Wirtschaftlichkeit?
Verordnete 100er Sandimmun auf eine 50er retaxiert
Zwei Rahmenvorgaben in den Versorgungsverträgen sorgen immer wieder für Retaxärger: Das allgemeine „Wirtschaftlichkeitsgebot“ und die sogenannte „ordnungsgemäße Verordnung“.
Obwohl beide Begriffe mittlerweile in den jeweiligen Verträgen abschließend näher definiert und an konkreten Versorgungsvorschriften konkretisiert wurden, kommt es unter Berufung auf diese Rahmenvorgaben immer noch zu Retaxationen.
Dabei wird mitunter sogar der Vorrang bestehender gesetzlicher und vertraglicher Versorgungsvorschriften ignoriert, wenn es wirtschaftlich von Vorteil ist.
In unserem Newsletter vom 14.08.14
„Wirtschaftlichkeits“-Retax: 100er-Größe auf zwei 50er-Packungen retaxiert
hatte wir über eine nicht legitimierte Retaxation der AOK Rheinl.-Pfalz/Saarl. berichtet, in der die Erstattung einer mit ärztl. Substitutionsverbot (Aut-idem-Kreuz) versehenen 100er-Verordnung gegen zwei 50er-Packungen gekürzt wurde. Weder das ärztliche Aut-idem-Verbot, noch das gesetzliche Austauschverbot in § 17 (5) ApBetrO, noch das Stückelungsverbot in definierte und im Handel befindliche N-Bereiche (Rahmenvertrag) wurden dabei beachtet, sondern sogar trotz entsprechender Hinweise im Einspruch der Apotheke nicht anerkannt! Zudem wurde der Einspruch zu dieser Sandimmun-Versorgung unverständlicherweise mit Hinweis auf die wirtschaftliche Verbandstoff-Versorgung begründet.
Dieses eigenmächtige Vorgehen hat nach unserem Newsletter-Bericht für Ärger in der Apothekerschaft gesorgt und es mehren sich die Stimmen, die eine zertifizierte Qualifikation der Rezeptprüfer und im Falle einer offensichtlich unberechtigten Retaxation eine Entschädigung des entstandenen Bearbeitungsaufwands verlangen.
Eine weitere Retaxation
Wer nun denkt, Retaxationen dieser Art seien extreme Sonderbeispiele, wird durch das nachfolgende Retaxbeispiel der gleichen Krankenkasse eines Besseren belehrt:
Krankenkasse: AOK Rheinl.-Pfalz/Saarl. (IK 6315070)
Verordnet: Sandimmun Optoral 100mg WKA 100 St. N3
Abgabedatum: 16.07.13
Die Apotheke hat diese Versorgung mit dem Originalprodukt von Novartis korrekt durchgeführt und auch die Nichtlieferbarkeit alternativer Importpräparate mit Sonder-PZN und handschriftlichem Vermerk begründet. Ein vorrangiges Rabattpräparat existierte nicht.
Dennoch wurde die Apotheke retaxiert und zwar auf die Abgabe EINER 50er Packung des Originalherstellers:
Die Krankenkasse erstattete der betroffenen Apotheke trotz korrekter Abgabe der verordneten und auch im Handel befindlichen 100er-N3-Packung lediglich eine 50er-Packung.
Die betroffene Apotheke hat mit Unterstützung ihres Apothekerverbandes Einspruch eingelegt:
„Bei dem 2. Fall - PIC-Nr. xxxxxxxxxxx – retaxieren Sie die Abgabe der verordneten 100 WKA Sandimmun auf nur noch 1 x 50 Stück! Die AOK fordert von der beliefernden Apotheke tatsächlich, 50% der ärztlich verordneten Menge unter den Tisch fallen zu lassen? Ich lege ebenfalls Einspruch ein.
Ihre Retaxregeln werden immer unverständlicher: „unwirtschaftliche Abgabe“?? Ihre geforderte Einsparung von 244,24 ist schön „wirtschaftlich“ - aber gilt der Arztwille jetzt gar nichts mehr?
Ich fordere Sie noch einmal auf, die geltenden Vertragsregeln anzuwenden und die o.g. 5 Retaxationen bis zum 3. September 2014 schriftlich - Post bitte an u.a. Adresse - zurückzunehmen.“
Die Fristsetzung erfolgte auf Anraten des Apothekerverbandes, um die mittlerweile auf fünf Fälle angestiegenen Sandimmun-Retaxationen erforderlichenfalls der vertraglich vereinbarten Schiedsstelle vorlegen zu können.
Nachtrag:
Wie uns die betroffene Apotheke mitteilt, wurde zwar die oben genannte Kürzung von 100 St. Sandimmun auf eine 50er-Packung zurückgenommen, gleichwohl hat die Rezeptprüfung nach hausinterner Konsultation an ihrer nicht legitimierten „wirtschaftlicheren“ Abgabe von 2 x 50 St. statt einer verordneten 100er Packung festgehalten.
Und dies obwohl:
- mit Aut-idem-Kreuz das 100er-Original verordnet wurde
- § 5 (1) des Regionalvertrags bestimmt, dass die Abgabe nur gemäß Vertrag erfolgen darf
- § 5 (14) zusätzlich bestimmt, dass für die Auswahl preisgünstiger Arzneimittel ausschließlich die Bestimmungen des Rahmenvertrags gelten
- § 4 (4) des Rahmenvertrags bestimmt, dass das verordnete Arzneimittel bei fehlender Rabattarznei abgegeben werden darf
- § 6 (2) Rahmenvertrag eine Stückelung nur erlaubt, wenn die verordnete Menge keinem N-Bereich und keiner im Handel befindlichen Größe entspricht
- die Rezeptprüfstelle die Antwort schuldig bleibt, ob sie ihre gebührenpflichtigen Versicherten mit der doppelten Zuzahlung belasten würde, obwohl eine 100er-Größe im Handel ist
Trotz entsprechender Information durch die retaxierte Apotheke stellt die Rezeptprüfstelle das konkretisierungsbedürftige, allgemeine Wirtschaftlichkeitsgebot über alle gesetzlichen und vertraglichen Vorschriften und hält unbeirrt an ihren Retaxationen fest:
