Ungerechtfertigte Retax

Die Erstellung einer Substitutionsausschlussliste, die bei bestimmten Wirkstoffen den Austausch auf ein Alternativarzneimittel unterbindet, wurde häufig kritisiert. Einer der Einwände gegen die Notwendigkeit einer solchen Liste war auf Seiten der Krankenkassen, dass Ärzte und Apotheker durch Geltendmachen von Pharmazeutischen Bedenken ohnehin die Möglichkeit hätten, eine Substitution zu verhindern.

Dass dies allerdings im Rahmen der Rezeptprüfung offenbar nicht immer von den Krankenkassen anerkannt wird, zeigt unser heutiger Retaxfall. Taxiert wurde die betroffene Apotheke gleich in drei Fällen trotz korrekt dokumentierter Pharmazeutischer Bedenken wegen „Unwirtschaftlicher Abgabe“. Da alle drei Fälle ähnlich sind, können wir uns auf ein Beispiel beschränken:

Krankenkasse: AOK Niedersachsen IK 2114819
Verordnet und abgegeben: Simvahexal 30mg FTA 100 ST. N3 (PZN 02846623)
Pharmazeutische Bedenken gegen einen Austausch korrekt dokumentiert
Abgabedatum: 12.12.13
Retaxiert wurde auf die billigste Rabattarznei der AOK NS: PZN 09542369

Diese Retaxationen sind gleich aus zwei Gründen vertrags- und gesetzeswidrig:

1.) Die Krankenkasse erkennt Pharmazeutische Bedenken der Apotheke nicht an, obwohl diese einen wesentlichen Bestandteil der Versorgungsverantwortung der Apotheke darstellen, der ausdrücklich in der ApBetrO § 17 (5) und im Rahmenvertrag zwischen Apotheken und Krankenkassen verankert ist:

§ 17 (5) Apothekenbetriebsordnung

(5) Die abgegebenen Arzneimittel müssen den Verschreibungen und den damit verbundenen Vorschriften des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zur Arzneimittelversorgung entsprechen. Enthält eine Verschreibung einen für den Abgebenden erkennbaren Irrtum, ist sie nicht lesbar oder ergeben sich sonstige Bedenken, so darf das Arzneimittel nicht abgegeben werden, bevor die Unklarheit beseitigt ist. Der Apotheker hat jede Änderung auf der Verschreibung zu vermerken und zu unterschreiben…..

§ 4 Rahmenvertrag „Auswahl preisgünstiger Arzneimittel“

(3) Ist ein rabattbegünstigtes Arzneimittel in der Apotheke nicht verfügbar und macht ein dringender Fall die unverzügliche Abgabe eines Arzneimittels erforderlich (Akutversorgung, Notdienst), hat die Apotheke dies auf der Verschreibung zu vermerken, das vereinbarte Sonderkennzeichen aufzutragen und ein Arzneimittel nach den Vorgaben des Absatzes 4 abzugeben; das Nähere zu dem vereinbarten Sonderkennzeichen ist in der Arzneimittelabrechnungsvereinbarung nach § 300 SGB V (Technische Anlagen 1 und 3) geregelt. Gleiches gilt in Fällen des § 17 Absatz 5 Apothekenbetriebsordnung. Der Gesetzgeber hat die Entscheidung zur Anwendung Pharmazeutischer Bedenken somit ausdrücklich der Verantwortung der Apotheke übertragen. Es besteht weder eine Entscheidungsbefugnis einer Krankenkasse, wann sich bei der Abgabe Bedenken ergeben, noch ein Einspruchsrecht einer Rezeptprüfstelle!

2.) Nicht nur, dass ein Austausch bei Pharmazeutischen Bedenken nicht zulässig ist, die Rezeptprüfstelle retaxiert zudem noch auf das für sie günstigste Rabattarzneimittel, obwohl die Abgabe aller Rabattarzneimittel aufgrund der nicht veröffentlichten Rabattpreise als gleichwertig anzusehen sind. Das Wahlrecht bei der Abgabe von Rabattarzneimitteln steht ausschließlich der Apotheke zu, nicht der retaxierenden Rezeptprüfstelle:

§ 4 (2) Rahmenvertrag:

(…) Treffen die Voraussetzungen nach Satz 1 bei einer Krankenkasse für mehrere rabattbegünstigte Arzneimittel zu, kann die Apotheke unter diesen frei wählen.

Abb.: Zum Abgabezeitpunkt existierten zwei gleichberechtigte Rabattarzneien der AOK NS (grün umrandet). Retaxiert wurde auf das für die Kasse nach regulärem VK günstigste Präparat.

Nun könnte man der Kasse zugute halten, dass es sich um ein Versehen handeln könnte. Dies ist jedoch hier nicht der Fall, da gleich zwei weitere Fälle mit Pharmazeutischen Bedenken retaxiert wurden und der Einspruch der Apotheke – trotz Schilderung des Sachverhalts – bislang abgewiesen wurde!

Beurteilung der Begründung der Krankenkasse:

Zwar hat die Krankenkasse alle Abrechnungen des Versicherten angeschaut. Dies ist allerdings wenig hilfreich, um Einzelfallentscheidungen wie Pharmazeutische Bedenken nachvollziehen zu können. Dass die Apotheke bei fehlendem Aut-idem-Kreuz dennoch die Befugnis hat, unter bestimmten Voraussetzungen nicht das Rabattarzneimittel abzugeben, wurde oben bereits mit den entsprechenden Gesetzesquellen gezeigt. Dass in allen anderen Fällen die Versicherten die Rabattarznei erhalten hätten und dies die Pharmazeutischen Bedenken widerlegen würde, untermauert nicht die Retax, sondern zeigt vielmehr, dass die Apotheke jede Einzelfallentscheidung sehr sorgfältig abwägt und im Beratungsgespräch zu beseitigen versucht. Ob es sich um eine „Wunscharznei“ oder um Pharmazeutische Bedenken handelt, sollte der Einschätzung der Apotheke überlassen werden, die sich intensiv mit dem Patienten auseinandergesetzt hat.

Fazit:

Diese Retaxationen sind nach einem erneuten Einspruch der Apotheke zurückzunehmen, da sie

• gesetzlich und vertraglich nicht legitimiert sind
• die der Apotheke in der ApBetrO gesetzlich auferlegte Prüfpflicht auf Pharmazeutische Bedenken unmöglich machen würden
• die übrigen Rabattpartner der Krankenkasse wirtschaftlich benachteiligen würden, wenn Krankenkassen immer die nach regulären Abgabepreis preisgünstigste Rabattarznei bevorzugen würden.

» Lesen Sie hier weiter!