Neue Retax-Falle: § 27 a-Verordnung mit oder ohne Vermerk, die Kasse zahlt nur 50 %!

§ 27 a-Verordnungen zur „künstlichen Befruchtung“ müssen laut SGB V § 27 a Abs. 3 Satz 3 von den GKV-Krankenkassen zu 50 % übernommen werden, die restlichen 50 % muss die Patientin selbst bezahlen.

SGB V § 27 a Künstliche Befruchtung

(1) Die Leistungen der Krankenbehandlung umfassen auch medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft, wenn

1. diese Maßnahmen nach ärztlicher Feststellung erforderlich sind
[...]
(3)
[...] Die Krankenkasse übernimmt 50 vom Hundert der mit dem Behandlungsplan genehmigten Kosten der Maßnahmen, die bei ihrem Versicherten durchgeführt werden.

Da die Apotheke bei Arzneimitteln, die neben der künstlichen Befruchtung auch für andere Indikationen verordnet werden, den Grund der ärztlichen Verordnung nicht erkennen kann und diesen bisher auch nicht erfragen oder überprüfen musste, war für die Apotheke allein ausschlaggebend, ob der Arzt auf der Verordnung den Vermerk „§ 27 a“ oder einen ähnlichen Hinweis angebracht hatte.

Fehlte dieser Vermerk, durfte die Verordnung ganz normal mit der üblichen Zuzahlung („Rezeptgebühr“) abgegeben werden. War der Vermerk auf der Verordnung angebracht, musste die Apotheke die 50 %ige Eigenbeteiligung von der Patientin einfordern und durfte die Verordnung lediglich mit dem halben Arzneimittelpreis bedrucken. Dies galt auch für Hilfsmittel, die im Zusammenhang mit der künstlichen Befruchtung verordnet wurden. Weitere Zuzahlungen, wie etwa die 10 %ige Hilfsmittelzuzahlung, fielen in in diesem Fall nicht mehr an!

Diese Regelung galt und gilt derzeit noch für nahezu alle GKV-Kassen. Sie enthielt zwar auch ein großes Retax-Risiko, wenn der ärztliche Vermerk in der Apotheke übersehen wurde, dennoch war es für die Apotheke eine klare und auch praktikable Vereinbarung.

Dass nun offenbar auch die § 27 a-Verordnungen neuen, retax-gefährlicheren Vertragsvereinbarungen unterstellt werden, zeigt die nachfolgende Retaxation, die im DAP-Retax-Forum diskutiert wurde:

Krankenkasse: BKK Securvita

Verordnet: Pergoveris TRS 10 St. N3

Abgabedatum: 26.02.2015

Bisher galt:

Da der verordnende Arzt auf der Verordnung keinen Zusatz auf eine § 27 a-Behandlung angegeben hat, durfte die Apotheke der Krankenkasse – ohne weitere Prüfpflicht – den vollen Arzneimittelpreis in Rechnung stellen. Die Patientin musste den 50-%-Anteil nicht bezahlen.

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