Verwechslungs­gefahr von Trocken­mittel mit wirk­stoff­haltigen Tabletten

Anwendungs­fehler vermeiden

Die Arzneimittel­kommission der Deutschen Apotheker (AMK) berichtet von insge­samt sechs Meldungen aus Apotheken zu potenziellen Anwendungs­fehlern. Laut AMK kam es in mindestens zwei Fällen zur Verwechslung der wirkstoff­haltigen Tablette mit dem feuchtig­keits­absorbierenden Mittel.1

Die Verwechslung war möglich, da sich die wirk­stoff­haltige Tablette im gleichen Blister wie das Trocken­mittel befindet, das ebenfalls in Tabletten­form enthalten ist. Zwar unter­scheiden sich die beiden Tabletten optisch, aufgrund der Form und Position kann das Trocken­mittel jedoch als Arznei­mittel fehl­interpretiert werden. Zwar war die Trocken­mittel­tablette als solche ge­kenn­zeichnet, jedoch nur in englischer Sprache. Des Weiteren befindet sich auf dem Blister ein Scheren­symbol, das miss­verstanden werden und zur Ent­nahme führen kann.

Laut AMK kam es in mindestens zwei Fällen zur tat­sächlichen Ein­nahme des Trocken­mittels. Zwar wurden bislang keine gesund­heitlichen Folgen bekannt, dennoch sollte bei der Ab­gabe eines Arznei­mittels, bei dem sich das Trocken­mittel im selben Blister wie die Tablette befindet, auf die Ver­wechslungs­gefahr hinge­wiesen werden.

Abb.: Vom Patienten zuge­schnittener Blister mit Blister­näpfen für wirk­stoff­haltige Tabletten und dem mittig positio­nierten Trocken­mittel mit der Auf­schrift „DESICCANT, DO NOT EAT“; zusätzlich ein Pikto­gramm einer Schere mit vorge­zeichneter Perforations­linie (Foto © AMK)

1 https://www.abda.de/fuer-apotheker/arzneimittelkommission/amk-nachrichten/detail/34-26-information-der-institutionen-und-behoerden-amk-everolimus-biocon-25-5-10-mg-tabletten-everolimus-biocon-25-5-10-mg-tabletten-risiko-der-verwechslung-des-trockenmittels-mit-wirkstoff-haltigen-tabletten/