Auch OTX-Packungsgrößen ohne N-Bezeichnung sind erstattungsfähig
Wir mussten bereits des Öfteren darauf aufmerksam machen, dass eine fehlende N-Bezeichnung nicht automatisch bedeutet, dass GKV-Kassen diese Packungsgrößen nicht erstatten müssen, sondern dass immer der jeweils vorliegende Einzelfall zu prüfen ist.
Gleichwohl verweigern einige Rezeptprüfstellen nach wie vor grundsätzlich die Erstattung ohne eine nähere Prüfung.
Eigentlich keine neue Erkenntnis, aber da auch der zuständige Apothekerverband sich der Prüfstellenmeinung anschloss und der anfragenden Apotheke von einem Einspruch abriet, landete die nachfolgende Retaxation beim DAP-Retaxforum:
Krankenkasse: Techniker Krankenkasse (IK 103477503)
Verordnet: 6 x Isotonische NACL 0,9% Eif INF 100 ml N1
Abgabe in Rücksprache: 1 x 100 ml + 1 x (5 x 100 ml)
Abgabedatum: 02.02.2015
Versorgung und Abrechnung der Apotheke:
1 x (5 x 100 ml) NACL Lsg.
1 x 100 ml NACL Lsg.
Die Rezeptprüfung der TK verweigerte der Apotheke die Erstattung der in die Abgabe einbezogenen 5er-Packung, da diese angeblich als „Arzneimittel ohne Normgröße“ keine Leistung der GKV sei:
Begründet wurde diese Meinung mit § 2 Abs. 2 der Packungsgrößenverordnung (= PGV):
Die PGV ist zwar korrekt zitiert, dennoch ist die Retaxation keineswegs berechtigt.
Ein Blick in die PGV oder Arzneimittel-Datenbank hätte gezeigt, dass die 1 x (5 x 100 ml) Packungsgröße zwar keine N-Bezeichnung trägt, aber keineswegs eine Packungsgröße darstellt, deren Inhalt die größte aufgrund der PGV bezeichnete Packungsgröße übersteigt (größte Messzahl, Nmax).
Bereits ein Blick in die Datenbank zeigt, dass es sich bei der 1 x 5 x 100 ml Größe (ohne N-Bezeichnung) nicht um die größte Packung gem. PGV handeln kann, da noch eine 1 x (10 x 100 ml (N2) und sogar noch eine N3 mit 1 x (20 x 100 ml) im Handel sind:
Dies bestätigt auch ein Blick in die PGV:
PZN-Checkplus: Die obige Normgrößenzuteilung wurde dem DAP auch von der Herstellerfirma Eifelfango bestätigt
Die 5er-Packung trägt nur deshalb keine N-Bezeichnung, da diese zwischen der N1- und der N2-Einteilung liegt, ist aber keineswegs eine Packungsgröße die § 2 Abs. 2 der Packungsgrößenverordnung (PGV) widersprechen würde!
Die grundsätzliche Abgabefähigkeit (Status: bedingt erstattungsfähig) wird auch von der Apotheken-EDV korrekt angezeigt:
Die Erstattung der in die Abgabe einbezogenen 5er-Packung zu verweigern, war also unbegründet!
Um die ärztlich benötigten 6 x 100 ml NACL zu gewährleisten, hat die Apotheke den Patienten mit 1 x (5 x 100 ml) plus 1 x 100 ml versorgt.
Bleibt eigentlich nur die Frage, ob die Apotheke hier die in Rücksprache zusätzlich abgegebene 1 x 100 ml N1 zusätzlich abgeben durfte?
Nun mag es im vdek-Vertrag und im Rahmenvertrag noch keine ausdrückliche Ermächtigung geben, auch bei nichtverschreibungspflichtigen Arzneimitteln, mit wirtschaftlichen Packungsgrößen (1 x 5 x 100 ml plus 1 x 1 x 100 ml Einheit) bis zur verordneten Menge zu „stückeln“, gleichwohl hat die Apotheke die für die TK wirtschaftlichste Versorgung gewählt.
Eigentlich hätte die Apotheke bei der vorliegenden Stückzahlverordnung sowohl 6 x die verordnete 100 ml Einheit, als auch die nächstliegende, unstrittig „zulässige Packungsgröße“ mit 1 x 10 x 100 ml abgeben dürfen. Beide Versorgungsmöglichkeiten wären jedoch unwirtschaftlicher gewesen.
Mangels einer eigenen abweichenden Regelung im vdek-Vertrag gilt hier § 6 (2) des Rahmenvertrags:
„Entspricht die nach Stückzahl verordnete Menge, die keinem N-Bereich nach der geltenden Packungsgrößenverordnung zugeordnet werden kann, keiner im Handel befindlichen Packungsgröße, so sind, nach wirtschaftlicher Auswahl aus den zulässigen Packungsgrößen, verschreibungspflichtige Arzneimittel bis zur verordneten Menge abzugeben. Bei nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln ist die der verordneten Menge nächstliegende Packungsgröße abzugeben.“
Angesichts der erfolgten wirtschaftlichen Versorgung der ärztlich benötigten Infusionsmenge empfiehlt es sich, dass die TK hier die gesamte Retaxation zurücknimmt. In jedem Fall unzulässig, war die Retaxation der abgegebenen 5er-Packung mit der unzutreffenden Begründung, dass diese Packungsgröße wegen der fehlenden N-Bezeichnung keine Leistung der GKV sei.
DAP – Retaxforum – Dieter Drinhaus