Retax eines nicht verordnungsfähigen RX-Arzneimittels lt. Anl. III AM-RL
Die in der Anlage III der AM-RL (Arzneimittelrichtlinie) erfassten Arzneimittel unterliegen Verordnungseinschränkungen bzw. -ausschlüssen, die bei der Verordnung vom Arzt zu berücksichtigen sind. Der G-BA erfüllt hiermit seine ihm im SGB V auferlegte Verpflichtung, das allgemeine Wirtschaftlichkeitsgebot des SGB V zu konkretisieren.
Die Anlage III der AM-RL umfasst auch von der Verordnung ausgeschlossene, verschreibungspflichtige Arzneimittel.
Eine Prüfung nach dieser „Übersicht über Verordnungseinschränkungen und -ausschlüsse“ wendet sich – wie der Name schon formuliert – an die verordnenden Ärzte und fällt bei verschreibungspflichtigen Arzneimitteln nicht unter die vertraglich vereinbarten Prüfpflichten der Apotheke. Eine Prüfpflicht durch die Apotheke wäre auch nicht praktikabel, da die AM-RL für den verordnenden Arzt auch Ausnahmen von den Verordnungseinschränkungen zulassen, die eine Apotheke weder fachlich beurteilen, noch überprüfen kann:
„Die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt kann die nach dieser Richtlinie in ihrer Verordnung eingeschränkten und von der Verordnung ausgeschlossenen Arzneimittel (Nr. 3–6) ausnahmsweise in medizinisch begründeten Einzelfällen mit Begründung verordnen (§ 31 Abs. 1 Satz 4 SGB V, § 16 Abs. 5 AM-RL).“
Obwohl es für die Apotheke keine Prüfpflicht gem. Anl. III AM-RL gibt, gehen auch hier Krankenkassen mitunter den Weg, der Apotheke die Erstattung dieser Verordnungsausschlüsse zu verweigern, statt sich mit den verordnenden Ärzten in Verbindung zu setzen und diese um die Vorlage ihrer Verordnungsdokumentation zu bitten:
Krankenkasse: Techniker (IK 104077501)
Verordnet: Aerinaze 2,5 mg/120 mg TAB 1x10 St.
Abgabedatum: 25.04.2015
Die Rezeptprüfung der TK verweigert der versorgenden Apotheke die Erstattung des rezeptpflichtigen Arzneimittels mit der Begründung „nicht zu Lasten der GKV“:
Aerinaze (R) fällt zwar unter Punkt 41 der Anl. III der AM-RL,
Anlage III Stand (letzte Änderung in Kraft getreten am): 2. September 2015
es unterliegt jedoch – trotz fehlender N-Bezeichnung – nicht der Prüfpflicht der Apotheke!
Auch die Tatsache, dass einige Apothekensysteme informativ auf die eingeschränkte Verordnungsfähigkeit und damit auf die Frage nach der Erstattungsfähigkeit hinweisen bedeutet nicht, dass die Apotheken hier eine Prüfpflicht hätten.
Diese Hinweise sollten jedoch als Anlass genommen werden, den verordnenden Arzt auf die eingeschränkte Verordnugsfähigkeit hinzuweisen und das Ergebnis zu dokumentieren, um ggf. auf Retaxationen vorbereitet zu sein.
Fazit:
- Es gibt für die Apotheke keine vertragliche Regelung auf die Verordnungsausschlüsse der Anlage III der AM-RL zu prüfen.
- Es gibt neben den vertraglich vereinbarten Abgabeverboten KEINE zusätzliche Verpflichtung, auf weitere Verordnungsausschlüsse zu prüfen.
- Die Apotheken-EDV zeigt zu Recht kein Abgabeverbot für die Apotheke an, sondern weist lediglich auf die Verordnungsvorgaben hin und bittet, die Erstattungsfrage zu klären.
- Die Prüfungen zur Verordnungsfähigkeit fallen in die Verantwortung des Arztes und sind von diesem ggf. zu begründen.
Dem Einspruch der Apotheke gegen die fragliche Retaxation ist daher stattzugeben.
DAP – Retaxforum – Dieter Drinhaus