Sonstiger Fehler
Was würde eine Krankenkasse wohl erstatten, wenn ihr eine Apotheke eine Taxzeile mit der Erklärung „sonstige Abgabe“ auf dem Rezept mit 97,10 Euro in Rechnung stellen würde?
Völlig nachvollziehbar würde die Krankenkasse keinen Cent dafür bezahlen!
Aber weshalb sollte dann eine Apotheke eine Retaxation mit der nichtssagenden Begründung „sonstiger Fehler“ in dieser Höhe bezahlen?
Genau so eine Retaxation erhielt ein Mitglied des DAP-Retaxforums von der IKK classic:
Krankenkasse: IKK classic (IK 8001963)
Verordnet: Zostex TAB 7 St. N1
Abgabedatum: 19.06.2014 (Fronleichnam, ein gesetzl. Feiertag in Baden Württemberg)
Die Rezeptprüfung der IKK classic verweigerte der Apotheke die Erstattung ihrer Notdienstversorgung zunächst nur mit der nichtssagenden Erklärung Nr. 35 „sonstiger Fehler“ ohne jede nachvollziehbare Begründung:
Dies veranlasste die Apotheke sich ratsuchend an ihre über 8200 Kolleg(inn)en des DAP-Retaxforums zu wenden:
Was ist hier passiert? Welche Erklärung ist denkbar? Welche Begründungen kommen bei der Angabe „sonstiger Fehler“ vor? Auf welche Argumente muss man sich hier einstellen?
Da es weder ein aut-idem konformes Alternativprodukt noch eine entsprechende Rabattarznei der IKK classic gab, sahen es die Kolleg(inn)en des retaxierten Kollegen nicht als dessen Aufgabe an, sich auf die Suche nach dem „sonstigen Fehler“ zu machen, sondern als Verpflichtung der Krankenkasse ihre Nichterstattung nachvollziehbar zu begründen. Zudem erfolgte diese Retaxation erst am 24.07.2015, also wenige Tage vor Ablauf der vertraglichen Retaxfrist in Baden-Württemberg.
Die betroffene Apotheke folgte dem Rat ihrer Kollegen und wandte sich an ihren Apothekerverband, der die IKK classic aufforderte von der nicht nachvollziehbaren Retaxation Abstand zu nehmen:
Einspruch abgelehnt: Der Patient sei angeblich gar nicht versorgt worden!
Über die nachfolgende Begründung in der Einspruchsablehnung waren die Mitglieder des Retaxforums genau so erstaunt wie die betroffene Apotheke:
Jetzt folgte nach über 17 Monaten eine Begründung der IKK, warum eine Vollretax vorgenommen wurde. Es wird jetzt behauptet, der Patient habe erklärt, dass er sein Medikament nicht in unserer Apotheke erhalten hätte.
Abb. Angeblich behauptet der Patient, die verordneten Zostex(R)-Tabletten gar nicht erhalten zu haben
Ein Vorwurf, der die zunächst wegen eines „sonstigen Fehlers“ retaxierte Apotheke nun der falschen Abrechnung und somit des Betruges bezichtigt.
Dieser Vorwurf wirft nun einige neue Fragen auf, die die Rezeptprüfstelle beantworten sollte:
- Weshalb hätte der „Versicherte“ erst nach über 12 Monaten bei seiner Kasse reklamiert, dass er seine Zostex(R)-Tabletten nicht erhalten hat? Weshalb hat er sich nicht sofort bei seiner Krankenkasse beschwert?
- Falls der Kasse diese angebliche Nichtversorgung schon früher bekannt war, weshalb hat sich die Krankenkasse nicht sofort mit der Apotheke in Verbindung gesetzt, sondern erst nach 17 Monaten und zudem nach 13 Monaten zunächst noch nichtssagend einen „sonstigen Fehler“ beanstandet?
- Der Patient behauptet nach Aussage seiner Krankenkasse, er habe das Medikament NICHT in der Apotheke erhalten!? In welcher denn dann? Hat er das Medikament plötzlich nicht mehr benötigt? Hat er es sich per Zeitrezept im Notdienst besorgt, denn das Originalrezept verblieb ja wegen der zweiten Verordnungszeile, deren Empfang nicht in Frage gestellt wird, bei der retaxierten Apotheke unseres Forumsmitglieds!?
Das sollte ja bei der IKK classic feststellbar und zumindest durch eine entsprechende schriftliche Erklärung des Versicherten belegbar sein!
Besorgt fragt die betroffene Apotheke:
Wie soll ich mich nach der langen Zeit noch mit Fakten dagegen wehren?
Angesichts der umfassenden Dokumentations- und Aufbewahrungspflichten verfügt jede Apotheke durchaus über Belege, um ihre korrekte Versorgung zu belegen:
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Einen Abgabebeleg (Kassenzettel) vom Versorgungstag (siehe Abbildung links).
Und eine Großhandelsrechnung, die belegt, dass der Artikel erst wenige Tage vor diesem Notdienst bestellt und wieder an Lager gelegt wurde. |
Es ist somit an der Rezeptprüfstelle, die von ihr behauptete nicht erfolgte Versorgung zu belegen und die erstaunlich spät ergangene Reklamation zu erklären.
Zudem hat die betroffene Apotheke auch den Rat eines Juristen eingeholt, nachdem, in diesem Fall nicht um eine „Einstellung“ der ergangenen Retaxation gebeten werden sollte, sondern dass diese „zurückgewiesen“ werden muss, da der zutreffende Liefervertrag nicht eingehalten wurde.
Denn die nach § 18 Liefervertrag BW erforderliche Begründung der Beanstandung wurde nicht termingerecht und nicht rechtsgültig innerhalb der Retaxfrist zugestellt. Die zunächst erfolgte Angabe „sonstiger Fehler“ sei keine nachvollziehbare Begründung und daher nicht ausreichend. Und eine Begründung erst nach Aufforderung durch den Apothekerverband Monate später nachzureichen sei nicht mehr möglich.
DAP – Retaxforum – Dieter Drinhaus