Erstattungskürzung durch Addition unterschiedlicher Sondennahrungen
Kürzlich kam es zu einer Erstattungskürzung der Versorgung eines 11-jährigen Kindes mit Sonden-/Trinknahrung zulasten der AOK Bayern:
Krankenkasse: AOK Bayern (IK 8310400)
Verordnet: Hipp Sondennah Mil+Apf+Bir 12 x 500 ml
Hipp Sondennah Mil+Ban+Pfir 12 x 500 ml
Hipp Sondennah Rind+Zucchi 12 x 500 ml
Abgabedatum: 21.01.2015
Nun ist es bei Präparaten, die nicht der gesetzlichen Preisspannenverordnung unterliegen, üblich, mit den jeweiligen Krankenkassen Vertragspreise oder prozentuale Aufschläge zu vereinbaren. Diese werden seit Jahren ohnehin ständig reduziert und unterliegen zudem auch noch einer Reduzierung je nach abgegebener Menge eines Produktes. Im Grunde ist dies auch akzeptabel, wenn Apotheken durch den Einkauf größerer Mengen ihrerseits Einkaufsvorteile erzielen können.
Nicht akzeptabel und auch nicht vertraglich vereinbart ist es jedoch, wenn Rezeptprüfstellen dazu übergehen, Produkte mit unterschiedlichen Pharmazentralnummern zu einer Gesamtmenge zusammenzufassen, um die Vergütung der Apotheke zu reduzieren.
In obigem Beispiel hat die Rezeptprüfstelle der AOK Bayern die drei ärzlich verordneten unterschiedlichen Geschmacksrichtungen mit unterschiedlichen Pharmazentralnummern kurzerhand mengenmäßig addiert und wie ein Produkt behandelt, um dadurch den Aufschlag der versorgenden Apotheke zu reduzieren:
Der Apothekenaufschlag bei Abgabe von bis zu 12 Stück: 15 %
Der Apothekenaufschlag bei Abgabe von 36 Stück: 5 %
Hierzu schrieb die betroffene Kollegin dem DAP-Retaxforum:
„Zulasten der AOK Bayern (IK 8310400) wird regelmäßig für ein Kind Hipp Sondennahrung verordnet.
[…]
Nun wurde erstmals die Erstattung eines Rezepts vom Januar 2015 um 17,97 Euro gekürzt. Die mündliche Begründung war: Es würde sich nicht um drei einzelne Produkte handeln, sondern um ein einziges Produkt in verschiedenen Geschmacksrichtungen. Deshalb sei hier der Taxpreis für die Gesamtmenge (1 x 36 x 500 ml) zugrunde zu legen.“
Verständlich, dass die Kollegin hier einwendet, dass
- sie Produkte mit unterschiedlichen Pharmazentralnummern auch nicht günstiger einkauft, wenn sie argumentiert, es würde sich nur um verschiedene Geschmacksrichtungen eines Produktes handeln. Ansonsten könnte sie dieses „innovative“ Argument auch beim Einkauf von anderen nicht preisgebundenen Produkten unterschiedlicher Hersteller verwenden, da es sich letztlich ja auch um „gleiche“ Produkte mit lediglich abweichenden PZN handele.
- sie bis dato diesbezüglich noch nie eine Retaxierung der AOK erhalten hat.
- sie die „neue“ Taxierung abrechnungstechnisch und vorschriftsgemäß gar nicht auf das Rezept bringen würde: „schließlich habe ich lauter einzelne PZN mit ihrem jeweils eigenen Preis – wo soll ich da den „Mengen-Rabatt“ einbringen?“
Schließlich stellt sie die Frage: „Ob es wohl helfen würde, wenn der Arzt jeweils ein eigenes Rezept für jede PZN/Geschmacksrichtung ausstellen würde?“
Möglicherweise würde dies tatsächlich helfen, aber da die Apotheken nicht noch eine weitere „Strategie“ zur therapiegerechten Erfüllung ärztlicher Verordnungen benötigen, wäre es wesentlich einfacher, wenn die AOK diese Retaxation vertraglich und rechtlich begründet, oder diese wieder zurücknähme.
Wir werden erforderlichenfalls gern nochmals über den Fortgang berichten.
Apotheker Dieter Drinhaus, DAP-Retaxforum