22.700 Euro Retax wegen angeblich unklarer Dauerverordnungen
Bei Dauerversorgungen von Patienten, Ärzten und Kliniken besteht immer die Gefahr, dass zwar Arzt und Apotheke genau wissen, welche Arzneiform benötigt wird, aber eine Rezeptprüfstelle bei genauerem Hinsehen einen formalen Ansatzpunkt findet, um der Apotheke die Erstattung der erfolgten Versorgung nachträglich zu verweigern. Besonders problematisch wird es immer dann, wenn es sich, wie im nachfolgenden Fall, um Retaxationen über einen längeren Zeitraum und um teure Medikamente handelt.
Im nachfolgenden Fall wurde der betroffenen Apotheke die Kostenerstattung für eine erhebliche Anzahl parenteraler Infusionslösungen seit November 2014 verweigert, was sich letztlich auf einen abgesetzten Gesamtbetrag von über 22.700 Euro summierte. Wenn man sich die unterschiedlichen Retaxbegründungen und die mittlerweile verstrichene Zeit genauer ansieht, fällt es schwer, der Einspruchsablehnung der AOK zu glauben, dass es hier nicht um einen wirtschaftlichen Schaden ging, sondern ausschließlich um die Vermeidung schwerwiegender gesundheitlicher Folgen für Patienten, die letztlich ständig unter klinischer Betreuung standen:
Zum besseren Verständnis der nachfolgend ausgewählten Retaxbeispiele hier die Produktübersicht der Smofkabiven®-Präparate von Fresenius-Kabi:
Smofkabiven Retaxvariante 1: „Unklare Verordnung“
Krankenkasse: AOK Bayern (IK 8310400)
Verordnet: Smofkabiven 4 x 1477 ml 6 Karton
Abgabedatum: 19.12.2014
Die Apotheke wurde wegen angeblich „unklarer Verordnung“ auf null retaxiert, die Erstattung in Höhe von 3902,22 Euro wurde ihr verweigert:
Obwohl der Apothekerverband Bayern gegen diese Retaxation Einspruch einlegte, mit der naheliegenden Begründung, dass die verordnete Packungsgröße „4 x 1477 ml“ nur als „Smofkabiven zentral“ im Handel sei, und der Zusatz „elektrolytfrei“ ärztlich anzugeben sei, falls der Arzt die elektrolytfreie Version „Smofkabiven zentral elektrolytfrei“ wünsche, wurde die Retaxation nicht zurückgenommen.
Diese Retaxvariante „Unklare Verordnung“ machte den Großteil der zahlreichen Smofkabiven-Retaxationen aus.
Smofkabiven Retaxvariante 2: „UnwirtschaftlicheVerordnung“
Für die Fälle, in denen die Klinik die Verordnungen mit vollständiger Namensangabe ausgestellt hatte, retaxierte die AOK wegen „unwirtschaftlicher Abgabe“:
Krankenkasse: AOK Bayern (IK 8310400)
Verordnet: Smofkabiven zentral Inf. Lsg. 4 x 986 ml 1 Karton
Abgabedatum: 03.11.2014
Neben den verordneten und auch abgegebenen zwei Packungen à 4 x 986 ml „Smofkabiven zentral N1“
gibt es tatsächlich eine Packung mit 1 x 8 x 986 ml im Handel, welche allerdings keine N-Bezeichnung trägt:
Aufgrund der fehlenden N-Bezeichnung dieser Größe haben die Mitarbeiter der Apotheke vermutlich von deren Abgabe abgesehen, da ihnen keine näheren Informationen zur Einteilung der Packungsgrößen vorlagen und sie nicht Gefahr laufen wollten, eine nicht abgabefähige Packungsgröße oberhalb der N3 abzugeben.
Zudem ist diese Retaxation auch nicht vertragsgemäß, denn § 3 (18) b) des ALV Bayern ist hier nicht erfüllt:
„Verordnet der Vertragsarzt mehrere Packungen eines Fertigarzneimittels unter Verwendung einer N-Bezeichnung [...], so ist die nächst größere Packung dieses Fertigarzneimittels abzugeben, [...] wenn die Summe der verordneten Packungsmengen der Menge der nächstgrößeren Packungsgröße entspricht.“
Eine N-Bezeichnung ist in dieser Verordnung jedoch nicht erkennbar:
Insgesamt beliefen sich die Retaxationen auf eine Gesamtsumme von 22.724 Euro, von deren Einbehaltung die AOK, trotz des meines Erachtens berechtigten Einspruchs des Apothekerverbandes, nicht absehen wollte.
Vermutlich weil es hier nur um das Wohl der Patienten und nicht das Weiterreichen von Versorgungskosten ging, bot die AOK in einem „Vergleich“ an, der Apotheke die Hälfte der Retaxsumme (11.362,27 Euro) zurückzuerstatten:
Dieses „Angebot“ hat die Apotheke auf Anraten ihres Anwalts und ihres Apothekerverbandes notgedrungen akzeptiert. Gleichwohl hat sie das DAP-Retaxforum gebeten, die Kolleg(inn)en vor dieser Retaxfalle zu warnen – eine Bitte, der wir natürlich gerne nachkommen.
Abgesehen von den durchaus berechtigten Einsprüchen des Apothekerverbandes, fällt bei genauerer Betrachtung der retaxierten Verordnungen auf, dass die Apotheke eigentlich ebenfalls noch Geld von der AOK zu verlangen hätte, würde sie die gleichen formalen Maßstäbe an die Verordnungen anlegen wie die retaxierende Krankenkasse:
Hier wurden ganz korrekt 20 (!) Kartons Smofkabiven Zentral 4 x 986 ml verordnet, aber der Krankenkasse nur 2 Kartons in Rechnung gestellt.
Zudem muss die Apotheke hier erneut für eine unvollständige ärztliche Verordnung bezahlen, die sie gem. § 3 (2) a) und § 3 (12) ALV BY sogar selbst ergänzen dürfte.
Ans Herz gelegt sei den GKV-Rezeptprüfern auch ein Auszug aus einer Stellungnahme des GKV-Spitzenverbandes vom 30.10.2015 zum Thema eGK, der aber offenbar für das Verursacherprinzip nur in „richtigem“ Zusammenhang und nur im Interesse der Krankenkassen eintritt:
Pressestatement des GKV-Spitzenverbands vom 30.10.2015:
eGK: Sanktionen müssen Verursacher treffen
„Sanktionen machen nur Sinn, wenn sie den Verursacher treffen und nicht undifferenziert eingesetzt werden. Warum sollten Ärzte und Kassen bestraft werden, wenn andere Gesellschafter der gematik oder die Industrie Projekte verzögern und Termine nicht einhalten?“
Apotheker Dieter Drinhaus, DAP-Retaxforum