Retax – trotz nicht hinterlegter Rabattverträge!
Die wichtigste Voraussetzung zur bevorzugten Abgabe von Rabattarzneien ist neben der Aut-idem-Konformität, dass die Apotheke von ihrer EDV vorrangige Rabattverträge auch angezeigt bekommt. Fehler in der Datenlieferung zwischen Krankenkassen, ABDATA und Apothekensoftwarehaus führen letztlich dazu, dass die Apotheke abzugebende Rabattarzneien gar nicht erst angezeigt bekommt.
Dass dies nicht zulasten der Apotheke – als letztem Glied der Datenkette – gehen darf, gebietet eigentlich die Fairness zwischen Vertragspartnern. Leider ist dies nicht immer der Fall, wie die nachfolgende Retaxation in Höhe von ca. 1900 Euro zeigt.
Krankenkasse: DAK Bad Neuenahr-Ahrweil, angegebene IK: 101560501
Verordnet: Lyrica 75 mg Kaps. 56 St.+ Temozolomid 180 mg Kaps. 5 St. + Temozolomid 140 mg Kaps. 5 St.
Abgabedatum: 07.01.2015
Unter der vom Universitätsklinikum angegebenen Kassen-IK 101560501 wurden der versorgenden Apotheke keine vorrangigen Rabattarzneien angezeigt.
Dennoch wurde der Apotheke die Erstattung der gesamten Verordnung verweigert:
Die Überprüfung durch die Apotheke ergab für den Abgabezeitpunkt 07.01.2015 folgende Rabattarzneien der DAK:
| Verordnungszeile 1: | Lyrica 75 mg Kaps. 56 St. |
| Rabattarzneien: | 5 Pregabalin-Generika der Firmen: Betapharm, TAD, Hexal, 1A und Ratiopharm |
| Abgabe: | Original des Erstanbieters |
| Verordnungszeile 2: | Temozolomid 180 mg Kaps. 5 St. |
| Rabattarzneien: | 3 Temozolomid-Generika der Firmen: Sun P., Cell Pharm und Medac |
| Abgabe: | vertragsgemäß eines der drei günstigsten Generika |
| Verordnungszeile 3: | Temozolomid 140 mg Kaps. 5 St. |
| Rabattarzneien: | 3 Temozolomid-Generika der Firmen: Sun P., Cell Pharm und Medac |
| Abgabe: | vertragsgemäß eines der drei günstigsten Generika |
Keine dieser DAK-Rabattarzneien war jedoch in der Apotheken-EDV für die auf der Verordnung genannte DAK-IK 101560501 gelistet!
Zudem ergibt sich für die namentliche Lyrica-Verordnung ein weiteres Problem:
Für diese Verordnung ist für die DAK weder das Originalprodukt, noch ein rabattierter Import mit der Indikation „neuropathische Schmerzen“ verfügbar. Da der Originalhersteller derzeit juristisch prüfen lässt, ob ein Austausch gegen Generika – die diese zusätzliche Indikation nicht aufweisen – verlangt werden darf, sollten Rezeptprüfstellen hier nicht durch Retaxationen gegen Generika Fakten setzen.
Anhand der vom Arzt angegebenen Kassen-IK erfolgte die Versorgung durch die Apotheke somit vertragsgemäß, da zu dieser Kassen-IK keine vorrangigen Rabattarzneien angezeigt wurden.
Für die Apotheke gibt und gab es gem. § 4 (5) vdek-Vertrag keinerlei Prüfpflicht bezüglich der vom Arzt genannten Kassennummer:
„(5) Die Apotheken sind zur Nachprüfung der Zugehörigkeit des Versicherten zu der auf der Verordnung angegebenen Ersatzkasse nicht verpflichtet; die angegebene Ersatzkasse, ist zur Zahlung verpflichtet, maßgeblich ist das auf dem Verordnungsblatt angegebene Institutionskennzeichen der Ersatzkasse.“
Zahlungspflichtig ist die auf der Verordnung genannte Kassennummer, gültig sind daher auch nur die im ABDA-Datensatz zu dieser Kassennummer genannten Rabattverträge. Und da zu dieser Kassen-IK keine Rabattverträge gelistet waren, war § 4 (4) des Rahmenvertrags anzuwenden:
„Kommt eine vorrangige Abgabe rabattbegünstigter Arzneimittel nach Absatz 2 nicht zustande, stehen unter den Voraussetzungen nach Absatz 1 die drei preisgünstigsten Arzneimittel und im Falle der aut idem-Ersetzung zusätzlich das namentlich verordnete Arzneimittel, soweit in den ergänzenden Verträgen nach § 129 Absatz 5 Satz 1 nichts anderes vereinbart ist, oder ein importiertes Arzneimittel nach Maßgabe des § 5 zur Auswahl; zählt das verordnete Arzneimittel zu den drei preisgünstigsten Arzneimitteln, darf das ersetzende Arzneimittel nicht teurer als das namentlich verordnete sein.“
Für die Apotheke ist nicht mehr nachvollziehbar, welcher ihrer Datenlieferanten letztlich diesen Datenfehler verursacht hat. Genau so wenig ist jedoch nachvollziehbar, dass sie für Fehler Dritter mit 1900 Euro haften soll.
In einem ähnlichen im DAP-Retaxforum diskutierten Fall, hat die betroffene Apotheke ihren Kolleg(inn)en letztlich mitgeteilt, dass ihrem Einspruch von der Hanseatischen Krankenkasse stattgegeben wurde.
Wir werden berichten, ob dies auch für den Einspruch gegen die DAK-Rezeptprüfung gilt:
DAP – Retaxforum – Dieter Drinhaus