Retaxfalle: Verschreibungspflichtige Medizinprodukte
Verschreibungspflichtig, apothekenpflichtig, Arzneimittel, Medizinprodukt, verordnungsfähig, erstattungsfähig? Begriffe des Arzneimittelrechts, die in der Apotheke bezüglich der Erstattung genau zu beachten sind, die aber den Patienten weitestgehend unbekannt und kaum zu erklären sind.
Wenn überhaupt, dann sind Patienten der Meinung, dass lediglich apothekenpflichtige Präparate für Erwachsene nicht mehr verordnungsfähig sind, während verschreibungspflichtige Produkte immer als verordnungsfähig angesehen werden. Dass auch dies nicht ohne Ausnahmeregelungen gilt, ist für die Apotheke mitunter weder Patienten noch Ärzten zu vermitteln.
Besonders problematisch wird es, wenn die Verordnung eines rezeptpflichtigen, jedoch nicht erstattungsfähigen Medikaments aus einer Spezialklinik kommt, die die Erstattung – aus Sicht des Patienten – quasi durch die Ausstellung eines GKV-Rezeptes bestätigt hat.
Hier muss die Apotheke stets gegen Klinik und Patient argumentieren und ggf. auch gegen die Kassengeschäftsstelle des Patienten, die gern die Auskunft gibt „es wird alles bezahlt, was der Arzt als notwendig verordnet hat“. Gegenteilige Informationsgespräche der Apotheke sind daher meist zum Scheitern verurteilt.
Krankenkasse: DAK-Gesundheit (IK 6767998)
Verordnet: Gepan Instill 4 x 40 ml (1 x wöchentlich, für 4 Wochen)
Abgabedatum: 15.07.2014
Das verordnete Präparat ist zwar verschreibungspflichtig, gilt aber als Medizinprodukt mit Arzneimittelcharakter gem. § 31 Abs. 1 SGB V, welches zudem nicht der Arzneimittelpreisverordnung unterliegt.
Medizinprodukte mit Arzneimittelcharakter sind grundsätzlich nicht mehr erstattungsfähig.
Es obliegt laut Gesetz jedoch dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) festzulegen, in welchen Fällen ausnahmsweise dennoch eine Erstattungsfähigkeit vorliegt. Dieser Verpflichtung ist der G-BA in der Anlage V der Arzneimittelrichtlinie (AM-RL) nachgekommen.
Für die Erstattung durch die GKV, ist daher eine Listung in der Anlage V (verordnungsfähige Medizinprodukte) und eine Preisvereinbarung mit der jeweiligen Krankenkasse erforderlich.
Beides ist hier jedoch nicht gegeben, wie aus der Apotheken-EDV ersichtlich ist:
Da die Patientin die Aussage der Apotheke anzweifelte, wurde sie darauf hingewiesen, dass sie die Versorgung selber bezahlen müsse, wenn die Krankenkasse die Bezahlung abschließend doch ablehnen sollte. Da sich die Patientin im Recht wähnte und sich der GKV-Erstattung sicher war, stimmte sie der Vereinbarung zu.
Leider hat sich die Apotheke diesen Eigentumsvorbehalt gem. § 449 BGB nicht schriftlich bestätigen lassen.
Es kam wie erwartet, die Krankenkasse lehnte zu Recht die Erstattung ab. Hierzu schrieb die betroffene Apotheke an den Moderator des DAP-Retaxforum:
„Es kam folgerichtig eine Retax der DAK, die auch der aktuellen Rechtsprechung bei diesem Produkt Rechnung trägt und die Erstattung wurde abgelehnt. Wir haben der Patientin nun eine Rechnung gestellt über den Betrag.“
Leider erinnerte sich die Patientin nun nicht mehr an den Eigentumsvorbehalt der Apotheke und wandte sich stattdessen an ihre Krankenkasse, die wiederum der Apotheke mitteilte, dass diese in solchen Fällen keine Rechnung stellen dürfe.
Ist ein Eigentumsvorbehalt tatsächlich unzulässig?
Im vorliegenden Fall musste die Apotheke gegen alle anderen Beteiligten an dieser Versorgung argumentieren und hatte somit letztlich nur die Wahl, sich durch einen Eigentumsvorbehalt abzusichern oder durch Behandlung dieser Verordnung als „Privatrezept“ als vermeintlich „uneinsichtige Apotheke“ die Kundin zu verlieren. Das Verbot eines Eigentumsvorbehalts gem. § 449 BGB findet sich nicht im Rahmenvertrag der Apotheken.
Hätte die Apotheke die Versorgung auch ablehnen dürfen?
Die Versorgung mit Medizinprodukten unterliegt keinem gesetzlichen Kontrahierungsgebot, eine Ablehnung wäre jedoch für die Apotheke keine Option gewesen, da sie die Patientin „gut versorgen“ wollte. Auch ein vorab eingereichter schriftlicher Genehmigungsantrag wäre zeitlich nicht mehr möglich gewesen.
Die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG)
Das BSG hat im Zusammenhang mit ähnlichen Sachverhalten mehrfach darauf hingewiesen, dass lediglich zwischen der Apotheke und der Krankenkasse ein Kaufvertrag besteht, nicht jedoch mit dem Versicherten, welcher die Verordnung in der Apotheke vorlegt. Ein nachträglicher Anspruch der Apotheke gegenüber dem Versicherten kann nur geltend gemacht werden, wenn eine eigene zusätzliche Vereinbarung mit dem Versicherten abgeschlossen wurde:
Auszug aus dem BSG Urteil vom 03.08.2006 – B 3 KR 6/ 06 R
„14 b) Eine Beiladung der Versicherten B. nach § 75 Abs. 2 SGG war nicht erforderlich, weil die Entscheidung über den erhobenen Zahlungsanspruch nicht so unmittelbar in die Rechtssphäre der Versicherten eingreift, dass sie ihr gegenüber nur einheitlich hätte ergehen können (BSGE 66, 159, 161 = SozR 3-2200 § 376d Nr. 1; BSGE 77, 194, 196 = SozR 3-2500 § 129 Nr. 1; BSGE 94, 213, 215 = SozR 4-5570 § 30 Nr. 1 RdNr. 8). Da der Kläger [Anm.: die Apotheke] das Medikament an die Versicherte als Sachleistung der KK abgegeben hat (BSGE 77, 194, 199 = SozR 3-2500 § 129 Nr. 1; BSGE 94, 213, 215 = SozR 4-5570 § 30 Nr. 1 RdNr. 8), wäre die Versicherte im Falle einer berechtigten Zahlungsverweigerung der Beklagten [Anm.: die Krankenkasse] nur dann selbst zur Zahlung verpflichtet, wenn sie dies so mit dem Kläger vereinbart hätte (aA Dettling, VSSR 2006, 1 ff.).“
Demnach ist die beschriebene Vorgehensweise, ein nur unter Vorbehalt versorgtes Rezept bei entsprechend unterschriebener Patientenvereinbarung/Eigentumsvorbehalt, keineswegs untersagt.
Abb.: DAP-Retaxstempel Text Nr.9 „Eigentumsvorbehalt“
Da im vorliegenden Fall jedoch kein schriftlicher Eigentumsvorbehalt vorlag und auch von der Versicherten nicht mehr bestätigt wurde, hätte es vermutlich keinen Erfolg, Einspruch einzulegen und die lediglich mündlich geschlossene Vereinbarung weiter zu verfolgen.
DAP – Retaxforum – Dieter Drinhaus