---

Retaxationen: Erst „Pharmazeutische Bedenken“, jetzt „Aut-idem-Kreuz“?

Dass die gesetzlichen Krankenkassen als Körperschaften öffentlichen Rechts mit den Beiträgen ihrer Versicherten wirtschaftlich umgehen müssen, steht außer Frage. Laut GKV sind Rabattverträge gem. § 130 a SGB V hierbei eine unverzichtbare Sparmöglichkeit. Es liegt somit im berechtigten Interesse der gesetzlichen Krankenkassen, dass möglichst viele ihrer Rabattarzneien abgegeben werden.

Andererseits möchten Ärzte und Patienten möglichst, dass die ärztlich verordneten Medikamente wie verschrieben abgegeben und nicht in der Apotheke gegen Rabattarzneimittel ausgetauscht werden.

Die Mittlerposition zwischen den jeweiligen Interessen und letztlich leider auch die finanzielle Verantwortung muss die Apotheke aufgrund ihrer pharmazeutischen Fachkenntnis einnehmen. Ein Austausch verordneter Medikamente ist jedoch nicht im Ermessen der Apothekerschaft, denn der Gesetzgeber hat genaue Vorschriften erlassen, um einerseits die Patienten vor einem therapiewidrigen Austausch zu schützen, andererseits aber auch sicherzustellen, dass die wirtschaftlichen Interessen der GKV möglichst weitgehend berücksichtigt werden.

Es kann also im Interesse der Arzneimittelsicherheit auch künftig weder eine 100%ige Abgabe von Rabattarzneien geben, noch dürfen Ärzte und Apotheker ohne Begründung auf den Austausch gegen vorrangige Rabattarzneimittel verzichten.

Da die ursprünglich sehr strengen gesetzlichen „Aut-idem“-Kriterien in § 129 (1) von den GKV-Kassen als zu stringentes Hindernis gegen die Abgabe von Rabattarzneien angesehen wurden, wurden alle sechs gesetzlichen Austauschkriterien in § 4 (1) RahmenV nach und nach „abgemildert“, um den Austausch gegen Rabattarzneien verstärkt zu ermöglichen. Verblieben sind letztlich nur zwei – bisher unangetastete – gesetzliche Befugnisse, um im Interesse der Patienten auf einen nicht angebrachten Austausch verzichten zu dürfen:

1. Das „Aut-idem-Kreuz“ für den Arzt und die
2. „Pharmazeutischen Bedenken“ für den Apotheker.

Aber auch diese beiden wichtigen Patientenschutzermächtigungen stehen zunehmend im Fokus von Retaxationen. Als das Sozialgericht Koblenz am 07.01.2014 entschieden hatte, dass ein mit Aut-idem-Kreuz namentlich verordnetes Importprodukt nicht gegen ein rabattiertes Produkt ausgetauscht werden muss, wäre die Umsetzung dieses Urteils ein spürbarer Rückschlag gegen die bevorzugte Abgabe von Rabattarzneien gewesen. Daher bemühten sich die großen GKV-Kassen klarzustellen, dass dieses Urteil als „Einzelfall-Urteil“ anzusehen ist und auch weiterhin gilt:

Ein „Aut-idem-Kreuz“ verhindert nicht den gegenseitigen Austausch eines Imports gegen ein Erstanbieterpräparat. Vorrangig ist weiterhin die jeweilige Rabattarznei abzugeben.

In der Folge wurde diese Vorschrift auch schriftlich in den vdek-Vertrag und in die neueren Regionalverträge übernommen.

Unbestritten ist jedoch weiterhin die Vorschrift, dass das „Aut-idem-Kreuz“ den Austausch gegen lediglich wirkstoffgleiche Generika (aber nicht wirkstoffidentische Originale gegen Importe) unterbindet. Würde man auch dieses Austauschverbot in Frage stellen, dann hätte der Arzt nahezu keinerlei Möglichkeit mehr, von einem Austauschverbot Gebrauch zu machen und wäre in seiner ärztlichen Therapiefreiheit absolut eingeschränkt.

Genau dies wäre aber der Fall, wenn die nachfolgende Retaxation als rechtmäßig angesehen würde:

Krankenkasse: DAK Gesundheit (IK 3067994)

Verordnet: Ebixa 10 mg Milinda GmbH & Co. KG FTA N3 98 St.; [X] mit „Aut-idem-Kreuz“

Abgabe: wegen nicht Nichtlieferbarkeit das preisgünstigere Importprodukt der Firma Emra

Abgabedatum: 13.05.2014

Da es zum Abgabezeitpunkt keine austauschfähige, vorrangige Rabattarznei (Original oder Import) gab, hat die Apotheke völlig korrekt gem. § 4 (8) des damaligen vdek-Vertrags ein anderes Importprodukt abgegeben, welches nicht teurer ist, als das verordnete Importarzneimittel:

Abb.: Verordnung (Milinda) unterlegt, Abgabe (Emra) rot umrandet

Die Abgabe erfolgte somit vertraglich völlig korrekt. Dennoch hat die Rezeptprüfstelle die Erstattung verweigert.

Obwohl es keinen Rabattvertrag für das Original oder ein austauschfähiges Importprodukt gab, verweigerte die DAK die Erstattung wegen angeblicher „Nichtbeachtung der Aut-idem-Regelung“:

Die Apotheke erhob Einspruch und führte dabei zu Recht aus, dass sie die Aut-idem-Regel sehr wohl beachtet hatte, da

• es weder einen austauschfähigen rabattierten Import, noch ein rabattiertes Original gab, welches aufgrund des Aut-idem-Kreuzes abgabefähig gewesen wäre. Rabattiert waren in diesem Fall lediglich nicht substituierbare Generika (rot umrandet):
  
• das verordnete Produkt der Firma Milinda nicht lieferbar war (Defektbestätigung des Importeurs wurde beigefügt)
• das abgegebene alternative Importprodukt von Emra, rabattbereinigt, preiswerter war als der verordnete Import von Milinda
• die Importe und das Original als gleich gelten und das Aut-idem-Kreuz nur den Austausch gegen ein Generikum verbietet.

Der Einspruch wurde dennoch abgelehnt:

Da die Apotheke nicht das verordnete Importprodukt abgegeben hatte, habe sie das ärztliche „Aut-idem-Kreuz“ selbst außer Kraft gesetzt und daher sei dann auch der Austausch gegen das rabattierte Generikum der DAK erforderlich gewesen!

Dass nicht die Apotheke durch ihren Austausch gegen ein anderes Importprodukt die Substitution trotz Aut-idem-Kreuz erlaubt, sondern dass die Ersatzkassen durch den § 4 (12) vdek-Vertrag dies selbst fordern, ist im derzeit gültigen Liefervertrag ausdrücklich festgehalten:

„Hat der Vertragsarzt ein Fertigarzneimittel unter seinem Produktnamen und/oder seiner Pharmazentralnummer unter Verwendung des aut-idem-Kreuzes verordnet, ist dies im Verhältnis von importiertem und Bezugsarzneimittel mangels arzneimittelrechtlicher Substitution unbeachtlich. Dies gilt nicht, wenn der Arzt vermerkt hat, dass aus medizinisch-therapeutischen Gründen kein Austausch erfolgen darf.“

Durch ihren Einwand, die Apotheke habe das Substitutionsverbot selbst aufgehoben, ignoriert das Kompetenzcenter der DAK auch die Tatsache, dass ein gesetztes „Aut-idem-Kreuz/Verbot“ ausschließlich der Arzt wieder aufheben darf.

Außerdem retaxiert die Kasse offenbar aufgrund einer „ungeschriebenen Vorschrift“, nach der

• eine Apotheke das ärztliche Substitutionsverbot selber aufheben und
• in ihr Gegenteil verkehren kann und
• damit eigenmächtig den Austausch auf ein rabattiertes GENERIKUM ermöglicht.

Nichts davon steht aber im Liefervertrag der vdek! Weder im aktuellen, noch in der damals noch gültigen Version vom 01.08.2013.

§ 4 (8) vdek-Vertrag vom 01.08.2013:

„Wenn zum Zeitpunkt der Vorlage der Verordnung das verordnete Importarzneimittel nicht lieferbar ist und ein anderes Importarzneimittel, das nicht teurer ist als das verordnete, nicht lieferbar ist, ist die Apotheke berechtigt, ein höherpreisiges Importarzneimittel oder das Originalarzneimittel abzugeben. Hierzu hat sie vor der Abgabe Rücksprache mit dem verordnenden Arzt zu halten, auf dem Verordnungsblatt die Rücksprache mit dem Arzt zu dokumentieren und das Sonderkennzeichen „Nichtverfügbarkeit“ (02567024) aufzudrucken. Auf Nachfrage hat die Apotheke die Nichtverfügbarkeit des verordneten Importarzneimittels nachzuweisen. Steht in diesen Fällen ein entsprechendes Rabattvertragspartnerpräparat zur Verfügung, so ist dieses bevorzugt abzugeben.“

Die erfolgte Vollabsetzung begründet die DAK Gesundheit nicht nur auf § 4 (8) sondern auch auf die Vorschrift im Rahmenvertrag § 5 (1) Satz 3:

„Die Abgabe eines rabattbegünstigten Arzneimittels hat Vorrang vor der Abgabe eines nicht rabattbegünstigten importierten Arzneimittels. § 4 Absatz 2 und 3 gelten entsprechend.“

Der Rezeptprüfstelle der DAK ist natürlich bekannt, dass eben dieser Austausch gegen ihr rabattiertes Generikum durch den Rahmenvertrag nur erlaubt wäre, wenn der Arzt kein Aut-idem-Kreuz gesetzt hätte:

Rahmenvertrag § 4 (1)

§ 4 Auswahl preisgünstiger Arzneimittel

Diese Nullretax ist zurückzunehmen. Andernfalls würde dies für DAK-Versicherte bedeuten, dass der Arzt kaum noch Möglichkeiten hat, einen therapeutisch nicht erwünschten Austausch auszuschließen.

DAP – Retaxforum – Dieter Drinhaus

» Lesen Sie hier weiter!