Einspruchsablehnung mit falscher Kassen-IK begründet
Die Tatsache, dass für eine Krankenkasse ein Rabattarzneimittel vereinbart ist, bedeutet nicht automatisch, dass ihr Rabattprodukt für jeden Verordnungsfall und für jede ihrer zahlreichen Kassen-IKs abgegeben werden kann. Eine an sich banale Tatsache, die jedoch von den Rezeptprüfstellen immer wieder gern ignoriert wird.
In zwei früheren Beiträgen berichteten wir bereits über diese Problematik:
Newsletter vom 28.09.14
Newsletter vom 10.06.14
Einsprüchen gegen solche Retaxationen wird in der Regel sehr schnell stattgegeben, da für alle Krankenkassen ein entsprechender Passus im Liefervertrag existiert, der regelt, dass die auf der Verordnung angegebene Krankenkasse die durch die Apotheke erfolgte Versorgung vergüten muss.
Voraussetzung für einen Einspruch ist jedoch, dass die Apotheke auch erkennen kann, dass sie fälschlicherweise aufgrund einer von der Verordnung abweichenden Kassen-IK retaxiert wurde.
Dass dies nicht immer der Fall ist, zeigt unser heutiger Retaxfall:
Krankenkasse: IKK gesund plus (IK 1002947)
Verordnung: Diclofenbeta 50 20 St. TMR N1
Abgabedatum: 28.11.13
Da die Apotheke bei der Abgabe kein vorrangig abzugebendes Rabattarzneimittel angezeigt bekam, durfte sie vertragsgemäß neben dem verordneten Präparat auch eines der „3 Günstigsten“ oder ein Importpräparat gem. § 5 Rahmenvertrag abgeben. Die Apotheke wählte dementsprechend das lagervorrätige „Diclofenac AL 50 mg 20 St. magensaftresistente Tabletten PZN 03525393“.
Preisvergleich am Abgabetag 28.11.13:
Verordnung grün umrandet, Abgabe blau umrandet, retaxiert auf rote Umrandung. Kein Rabattarzneimittel vorhanden!
Dennoch wurde der Apotheke wegen angeblicher „Nichtbeachtung der Rabattverträge“ die Erstattung der erbrachten Versorgung verweigert:
Die Apotheke legte Einspruch ein:
Und bekam erstaunlicherweise in der Einspruchsablehnung mitgeteilt, dass „zum Zeitpunkt der Abgabe mit 20 Tabl. Diclac Dispers PZN 07577211 ein rabattbegünstigter Artikel, der die im Rahmenvertrag genannten Kriterien erfüllt, gemeldet und veröffentlicht“ war. Die Apotheke habe bei der Belieferung die Vorschriften nicht beachtet und daher bestünde die Beanstandung zu Recht.
Ihrer Ablehnung legte die Rezeptprüfstelle als Beweis einen EDV-Ausdruck bei, aus dem tatsächlich der angeblich abzugebende Artikel als Rabattarznei gekennzeichnet war:
Die Apotheke bat das DAP um Unterstützung um diesen Widerspruch aufzuklären.
Auch wir konnten uns die Liste der Rezeptprüfstelle zunächst nicht erklären, bis auffiel, dass der der Einspruchsablehnung beiliegende Ausdruck nicht der auf der Verordnung angegebenen Kassen-IK 1002947 entsprach, sondern zu einer anderen IK-Nummer der IKK gesund plus, der IK (10)1202961 gehörte.
Der betroffenen Apotheke bleibt daher nichts anderes übrig, als nochmals Einspruch zu erheben und darauf hinzuweisen, dass vertraglich die auf der Verordnung angegebene Kassennummer zahlungspflichtig ist und die zu dieser Kassen-IK gehörigen Rabattarzneien für die Versorgung verbindlich sind und nicht etwa irgendein anderes Kassenkennzeichen zugrundegelegt werden darf.