WALA nimmt Stellung zur unberechtigten Retax eines „bedingt erstattungsfähigen" Anthroposophikums
Sie erinnern sich sicher noch an unseren Retax-Newsletter vom 16.07.2015
Retax eines bedingt erstattungsfähigen Homöopathikums
Wir hatten über eine unberechtigte Retaxation berichtet, in der einer Apotheke die Erstattung eines „bedingt erstattungsfähigen“ Homöopathikums/Anthroposophikums verweigert wurde.
Zugrunde lag die nachstehende Verordnung:
Krankenkasse: Deutsche BKK (IK 9939003)
Verordnung: Calcium Quercus Inject 50 x 1 ml AMP N2 (für einen Erwachsenen)
Die Kosten für diese Versorgung in Höhe von 56,70 Euro wurden der Apotheke, selbst nach begründetem Einspruch, nicht erstattet. Für ihre Ablehnung führte die Krankenkasse an, es würde sich um ein „Homöopathikum/Anthroposophikum ohne Ausnahme“ handeln und dies sei „keine Kassenleistung“.
In ihrer Einspruchsablehnung behauptet die Rezeptprüfstelle, dass das verordnete Arzneimittel nicht für die in der Anlage I der Arzneimittelrichtlinie aufgeführten Indikationsgebiete verwendet würde und daher könne man den Einspruch nicht anerkennen:
Die Rezeptprüfstelle der Krankenkasse spricht somit sowohl dem Hersteller, dem Arzt, als auch der Apotheke das Recht ab, zu beurteilten, für welche Indikationsgebiete das Anthroposophikum therapeutisch eingesetzt wird und ob es einer der zahlreichen Indikationen der Anlage I der AM-RL entspricht.
Obwohl die Apotheke bei „bedingt erstattungsfähigen“ Arzneimitteln keinerlei zusätzliche Prüfpflicht hat, verweigert die Rezeptprüfung die Erstattung.
Stellungnahme der Firma Wala zu dieser Retaxation
Unser Retax-Newsletter und der darauf beruhende „Retaxfall der Woche“ in der DAZ hat auch die Herstellerfirma WALA aufmerksam gemacht, die sich an das DAP Retaxforum wandte und um nähere Informationen bat.
Da zu Unrecht retaxierte Apotheken für Unterstützung durch die ebenfalls betroffenen Hersteller immer dankbar sind, bat das Retaxforum um eine Stellungnahme zu diesem Retaxfall – eine Bitte, der die Firma Wala gerne nachkam.
Nachfolgend – mit freundlicher Genehmigung der Wala Arzneimittel GmbH – einige zur Abwehr künftiger Retaxationen sehr hilfreiche Auszüge aus dieser Stellungnahme:
„[…] In dem vorliegenden Fall wurde das Arzneimittel von einem Arzt auf Kassenrezept verordnet und von der Apotheke beliefert, da das Arzneimittel in der Apothekensoftware als „bedingt erstattungsfähig“ gekennzeichnet war. Die Rezeptprüfstelle der Deutschen BKK beanstandete die Rezeptbelieferung. Die Begründung der Kasse, das verordnete Arzneimittel sei nicht zur Behandlung der in Anlage I aufgeführten Indikationen anwendbar, ist jedoch nicht korrekt.“
Und die WALA bestätigt auch unsere Meinung, dass die Frage, ob ein anthroposophisches Arzneimittel als „Therapiestandard“ gilt, nicht im Ermessen einer Rezeptprüfstelle liegt:
„Wie das DAP in dem Bericht aufgeführt hat, können OTC-Arzneimittel – wie Calcium Quercus Inject – unter bestimmten Voraussetzungen auf Kassenrezept verordnet und abgegeben werden. Bei schwerwiegenden Erkrankungen kann der Arzt anthroposophische und homöopathische Arzneimittel verordnen, wenn diese Arzneimittel für die bestimmte Indikation nach dem Erkenntnisstand als Therapiestandard in der anthroposophischen oder homöopathischen Therapierichtung angezeigt ist (vgl. §§ 5, 12 Abs. 6 AM-RL). Den Therapiestandard der anthroposophischen Therapierichtung für die Indikationen der Anlage I der AM-RL (sog. OTC-Liste) hat die Gesellschaft Anthroposophischer Ärzte Deutschland (GAÄD) als zuständige Fachgesellschaft für diese Therapierichtung in einer ausführlichen Verlautbarung festgelegt.1 Diese Verlautbarung listet zu jeder Indikation, analog zur OTC-Liste, diejenigen Arzneimittel auf, die nach dem Erkenntnisstand der anthroposophischen Medizin als Therapiestandard in dieser Therapierichtung gelten. Die Verlautbarung dient den Ärzten als Leitfaden, wenn sie bei einer schwerwiegenden Erkrankung, wie in der Anlage I definiert, ein anthroposophisches Arzneimittel verordnen wollen.“
Die aktuelle GAÄD-Liste finden Sie unter:
1 GAÄD-Liste zur Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL): Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln der Anthroposophischen Medizin in der GKV auf der Grundlage der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL) vom 19.03.2015 (http://www.gaed.de/amr-liste.html)
Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) definiert in der Anlage I den Therapiestandard der „schulmedizinisch“ chemisch definierten Wirkstoffe. Die GAÄD hat diesen Therapiestandard für die anthroposophische Therapierichtung, analog zur OTC-Liste, konkretisiert.
WALA verweist auch darauf, dass diese Verlautbarung weithin anerkannt wird und auch von Sozial- und Verwaltungsgerichten bereits mehrfach zur Prüfung des „Therapiestandards“ herangezogen wurde.
Bezugnehmend auf die nicht erstattete Verordnung von Calcium Quercus Inject, weist WALA darauf hin, dass das Arzneimittel bei vier Indikationsgebieten der „OTC-Liste“ (Ziffern 6 und 15) als anthroposophischer Therapiestandard der dort aufgeführten schwerwiegenden Erkrankungen gilt und sich daraus ergibt, dass Calcium Quercus Inject nach § 34 Abs. 1 S. 2 SGB V iVm § 12 Abs. 6 AM-RL als erstattungsfähig gilt.
Daraus folgt:
„Die Pauschalaussage der Deutschen BKK, Calcium Quercus würde nicht zur Behandlung der in Anlage I aufgeführten Indikationen angewendet werden, ist, wie oben dargestellt, nicht korrekt. Das Arzneimittel ist, wie der Softwarestatus richtigerweise angegeben hat, „bedingt erstattungsfähig“. Der Apotheker hat es auch zu Recht abgegeben. Die Kasse hat weder die Fachkenntnis noch die Zuständigkeit, über die Übereinstimmung einer Arzneimittelverordnung mit dem Therapiestandard eine verbindliche Entscheidung zu treffen und zu bestimmen, wann ein Arzneimittel der Anthroposophischen Medizin oder Homöopathie für die in Anlage I aufgeführten Indikationsgebiete angewendet werden kann.“
WALA verweist auch auf den rechtlich korrekten Weg für Krankenkassen und deren Rezeptprüfungsdienstleister, falls diese die Verordnungs- und Erstattungsfähigkeit in Frage stellen:
„Sollte eine Krankenkasse nach sorgfältiger Prüfung eine Arzneimittelverordnung auf GKV-Rezept für unzulässig halten, ist von Seiten der Krankenkasse ein Prüfverfahren nach § 106 SGB V bzw. nach § 46 BMV-Ä (Prüfung eines sonstigen Schadens) einzuleiten. Nur in einem solchen Verfahren können Fragen zum Vorliegen einer schwerwiegenden Erkrankung im Sinne der Anlage I AM-RL oder zum Therapiestandard nach § 12 Abs. 6 AM-RL aufgeklärt werden. Die Prüfverfahren nach § 106 SGB V bzw. § 46 BMV-Ä sind dafür der rechtlich zulässige Weg, nicht die Retaxation gegenüber der Apotheke.“
Erfreulicherweise sind die Apotheken bei unberechtigter Nichterstattung verordneter Arzneimittel zunehmend nicht mehr auf sich allein gestellt. Das Interesse der pharmazeutischen Hersteller an solchen Fällen wächst und diese kritisieren zu Recht, wenn nicht nur den Patienten und den Apotheken ein finanzieller Schaden entsteht, sondern dass ggf. auch den jeweiligen Herstellern ein erheblicher wirtschaftlicher Schaden zugefügt wird:
„Solche unberechtigten Retaxationen führen dazu, dass eine fehlerhafte Vorstellung von der Verordnungsfähigkeit anthroposophischer Arzneimittel bei ApothekerInnen und Patienten entsteht, Apotheken künftig die Versorgung solcher Verordnungen verweigern und letztendlich der Patient das Nachsehen hat und die Arzneimittel aus eigener Tasche zahlen muss – wenn er dies aufbringen kann. Dies ist sicherlich nicht im Sinne des Gesetzgebers, der mit der Ausnahmeregelung des § 34 Abs. 1 S. 2 SGB V gerade für bestimmte Patienten und schwerwiegende Erkrankungen eine Kostenerleichterung schaffen wollte. […] Außerdem droht ein wirtschaftlicher Schaden für Herstellerfirmen von anthroposophischen und homöopathischen Arzneimitteln, da bestimmte Arzneimittel weniger verordnet bzw. durch Apotheken nicht mehr abgegeben werden. Sollten diese Fälle künftig wiederholt vorkommen, werden wir durchaus juristische Schritte in Erwägung ziehen. Wir hoffen, dass unberechtigte Retaxionen, wie im vorliegenden Fall, künftig nicht mehr vorkommen werden.“
Diesem Wunsch kann sich das Retaxforum nur anschließen. Wir hoffen, dass diese Retaxation mittlerweile zurückgenommen wurde oder dies nun unverzüglich erfolgt.
DAP – Retaxforum – Dieter Drinhaus