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Nichtabgabe der Rabattarznei: ALLE Formalien werden verlangt!

In unserem Newsletter vom 15.10.2015 „Existenzbedrohende Retaxwelle – Pharmazeutische Bedenken“ hatten wir gezeigt, dass „Massenretaxationen“ zur wirtschaftlichen Bedrohung für die Apotheke werden können. Dies ist leider kein Einzelfall gewesen, denn gerade zu den (DAK-)Retaxationen wegen formal nicht vollständiger Einhaltung der Vorgaben bei „Pharmazeutischen Bedenken“, liegt uns inzwischen eine Vielzahl von Retaxfällen vor.

Bei der überwiegenden Zahl dieser Form-Retaxationen liegt das Augenmerk der Rezeptprüfer auf einem fehlenden aussagekräftigen und zusätzlichen Vermerk, der trotz angebrachter Sonder-PZN und begründendem Faktorschlüssel verlangt wird. Dies obwohl sich mittlerweile auch der Deutsche Apotheker Verband als einer der vertragsschließenden Spitzenverbände gegen diese Interpretation des § 4 (2) und (3) Rahmenvertrag gewandt hat.

Aber nicht nur „Pharmazeutische Bedenken“, auch andere Verordnungen – mit überwiegend hochpreisigen Taxsummen – werden aufgespürt und retaxiert. Selbst wenn es bspw. bei einer Nichtlieferbarkeit kaum Sinn macht, diese mit einer Sonder-PZN für „Nichtlieferbarkeit“, einem 3-stelligen erklärenden Faktor und dem zusätzlichen Vermerk „nicht lieferbar“ gleich dreifach zu begründen.

Apothekenteams, die meinen, dass sie auf drei Begründungen verzichten können und stattdessen auf eine erklärende Begründung vertrauen, werden durch den Retax-Alltag schnell eines Besseren belehrt, wie der folgende Fall zeigt:

Krankenkasse: DAK Gesundheit (IK 4067996)

Verordnet: Iressa 250 mg Astra Zeneca 30 St. FTA N1
(zugleich Rabattarzneimittel der DAK)

Abgegeben: Iressa 250 mg CC-Pharma 30 St. FTA N1

Begründung: RE (= Rabattarznei des Erstanbieters) nicht lieferbar
Die Sonder-PZN für „Nichtlieferbarkeit“ wurde nicht aufgedruckt

Nun kann es auch bei Produkten der Erstanbieter (Originalhersteller) bisweilen vorkommen, dass ihr Präparat kurzfristig beim pharmazeutischen Großhandel nicht verfügbar ist, besonders wenn sich die Versorgung – wie hier – über ein Wochenende erstreckt und am Montag, den 18.08.2014 noch keine neue Ware eingetroffen war.

Daher hat die Apotheke den Patienten mit einem verfügbaren Importprodukt versorgt und dies auch auf der Verordnung mit der Begründung „RE nicht lieferbar“ vermerkt.

In Folge wurde ihr von der DAK die Erstattung ihrer Versorgung verweigert:

Die DAK beruft sich hier auf den § 4 (2) Rahmenvertrag. Da es sich in diesem Fall um eine vorübergehende Nichtverfügbarkeit bei akuter Versorgungsbedürftigkeit handelt, dürfte aber eher § 4 (3) zutreffen. Dies ist jedoch in diesem Fall unerheblich, da beide Absätze § 4 (2) und (3) die Angabe der Sonder-PZN erfordern:

§ 4 (3)
„Ist ein rabattbegünstigtes Arzneimittel in der Apotheke nicht verfügbar und macht ein dringender Fall die unverzügliche Abgabe eines Arzneimittels erforderlich (Akutversorgung, Notdienst), hat die Apotheke dies auf der Verschreibung zu vermerken, das vereinbarte Sonderkennzeichen aufzutragen und ein Arzneimittel nach den Vorgaben des Absatzes 4 abzugeben; das Nähere zu dem vereinbarten Sonderkennzeichen ist in der Arzneimittelabrechnungsvereinbarung nach § 300 SGB V (Technische Anlagen 1 und 3) geregelt. Gleiches gilt in Fällen des § 17 Absatz 5 Apothekenbetriebsordnung.“

Gem. der Technischen Anlage 1 und 3 nach § 300 SGB V ergibt sich somit folgende Kennzeichnung:

1. Sonder-PZN 02567024 für „Nichtverfügbarkeit“:

2. Faktor „511“:

Die einzelnen Stellen können folgende Werte haben:

„1“	=	Abgabe nach Maßgabe des Rahmenvertrages nach § 129 SGB V oder leere Verordnungszeile
„2“	=	Nichtverfügbarkeit eines rabattbegünstigten Arzneimittels (§ 4 Absatz 2 des Rahmenvertrages nach § 129 SGB V)
„3“	=	Nichtverfügbarkeit eines Importarzneimittels (§ 5 Absatz 1 und 3 Satz 4 letzter Halbsatz des Rahmenvertrages nach § 129 SGB V)
„4“	=	Nichtverfügbarkeit eines rabattbegünstigten und eines importierten Arzneimittels
„5“	=	Nichtabgabe eines rabattbegünstigten Arzneimittels aufgrund eines dringenden Falles zur unverzüglichen Abgabe eines Arzneimittels (§ 4 Absatz 3 Satz 1 des Rahmenvertrages nach § 129 SGB V)
„6“	=	Nichtabgabe eines rabattbegünstigten Arzneimittels aufgrund pharmazeutischer Bedenken (§ 4 Absatz 3 Satz 2 des Rahmenvertrages nach § 129 SGB V)
„7“	=	Abgabe eines vom Versicherten verlangten Arzneimittels („Wunscharzneimittel“) (§ 4 Absatz 4a des Rahmenvertrages nach § 129 SGB V)

3. zusätzlicher „Vermerk“, dessen Anbringung zwischen DAV und DAK umstritten ist, der hier jedoch vorhanden war:

Da beide Absätze des § 4 die Angabe der Sonder-PZN verlangen, dürfte hier trotz der finanziell sehr belastenden Retaxhöhe von der DAK kein Entgegenkommen zu erwarten sein.

Die Standpunkte der DAK bei Nichtverfügbarkeit (z. B. nichtverfügbar, nichtlieferbar, Akutversorgung, Notdienst, Pharmazeutische Bedenken) sind aus zahlreichen Retaxationen und Einspruchsablehnungen mittlerweile bekannt:

• Die Sonder-PZN mit dem dreistelligen Schlüssel-Faktor ist anzugeben.
• Ein zusätzlicher Vermerk auf der Verordnung ist anzugeben.
• Dieser muss fallbezogen und aussagekräftig sein („Pharmazeutische Bedenken“ reicht nicht aus).
• Nachträgliche Bestätigungen von Arzt, Lieferant oder Patient werden nicht mehr anerkannt, da diese bereits zum Zeitpunkt der Abgabe vorliegen müssten und mit einer „Massenverwaltung“ nicht vereinbar sind. Will der Verordner „Pharmazeutische Bedenken“ geltend machen, so hat er die Möglichkeit, VOR DER ABGABE die „Aut-idem-Kennzeichnung“ zu setzen.
• Eine nachträgliche Bestätigung durch den Arzt kann nicht anerkannt werden.

Auch in diesem Fall schrieb uns einleitend die betroffene Apotheke:

Jede Kollegin/jeder Kollege wird dieses Schreiben mit Verständnis und Mitgefühl zur Kenntnis nehmen, denn Retaxationen von Rezeptbelieferungen, die von einer Apotheke zwar begründet wurden, bei denen das Rezept aber nicht alle bürokratischen Formalien eingehalten hat, dürfen nicht länger solche Folgen haben.

Hinzu kommt das Gefühl der Hilflosigkeit, dass diese Retaxationen durch die Apotheke nicht unverzüglich beendet werden können, da die Krankenkassen auch im EDV-Zeitalter noch 12 Monate (und länger) Zeit haben, nachträglich noch Fälle aus der Vergangenheit geltend zu machen.

Daran werden vermutlich auch unser Mitgefühl und dieser Retax-Newsletter nichts ändern, aber noch bleibt wenigstens die Hoffnung, dass hier im Schiedsspruch gem. GKV-VSG ein für beide Seiten erträglicher Riegel vorgeschoben wird.

DAP – Retaxforum – Dieter Drinhaus

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