Existenzbedrohende Retaxwelle – „Pharmazeutische Bedenken“
Wenn bei der Arzneimittelabgabe in der Apotheke ohne Begründung vorrangige Rabattverträge nicht beachtet werden, dürfen die Krankenkassen nach dem „Nullretax-Urteil“ des BSG vom 02.07.2013, B 1 KR 5/13 R, die Apothekenrechnung um den kompletten Betrag kürzen. Eine solche Nullretaxation stellt für die Apotheken oft auch eine hohe finanzielle Belastung dar, die unter Umständen existenzbedrohend werden kann.
Eine Nullretaxation ist demnach bei einer Missachtung der Rabattverträge erlaubt, allerdings werden immer häufiger auch Apotheken auf „Null“ retaxiert, die „nur“ kleine – und, wie im nachfolgenden Fall, auch umstrittene – Formfehler begangen haben, und das obwohl der Patient in diesen speziellen Fällen, mit dem für ihn und seine Therapie korrekten Arzneimittel versorgt wurde.
Unser heutiger Retax-Newsletter stellt, auf Bitte der betroffenen Apotheke, beispielhaft ihren Fall vor. Die Apotheke erhielt nämlich eine regelrechte „Retaxwelle“ mit über 25 DAK-Retaxationen (diese ergeben zusammen bereits ein 5-stelligen Eurobetrag!).
Abb.: Einige der mittlerweile 25 DAK-Retaxationen die bis dato bei der Apotheke eintrafen
Die Verordnungen – ein Beispiel
In nahezu allen Retaxfällen wurde der Apotheke die Erstattung verweigert, weil die Krankenkasse die auf allen Verordnungen aufgedruckte Sonder-PZN 02567024 für „Pharmazeutische Bedenken“ mit dem jeweiligen Faktorschlüssel (hier „166“), ohne einen weiteren zusätzlichen, aussagekräftigen und handschriftlichen Vermerk nicht als ausreichend im Sinne des § 4 (3) Rahmenvertrag erachtete:
„(3) 1Ist ein rabattbegünstigtes Arzneimittel in der Apotheke nicht verfügbar und macht ein dringender Fall die unverzügliche Abgabe eines Arzneimittels erforderlich (Akutversorgung, Notdienst), hat die Apotheke dies auf der Verschreibung zu vermerken, das vereinbarte Sonderkennzeichen aufzutragen und ein Arzneimittel nach den Vorgaben des Absatzes 4 abzugeben; das Nähere zu dem vereinbarten Sonderkennzeichen ist in der Arzneimittelabrechnungsvereinbarung nach § 300 SGB V (Technische Anlagen 1 und 3) geregelt. 2Gleiches gilt in Fällen des § 17 Absatz 5 Apothekenbetriebsordnung.“
Da solche Nullretaxationen direkt auf den Bilanzgewinn einer Apotheke durchschlagen, sieht die betroffene Kollegin nach eigenem Bekunden ihr Überleben gefährdet:
„Krankenkassen fahren unser gutes Gesundheitssystem gnadenlos gegen die Wand. Früher haben Krankenhäuser, die Ärzte und die Apotheken die Patienten optimal versorgt, ohne Bürokratie und in guter Zusammenarbeit mit den Krankenkassen. Heute, bedingt durch die Pauschalen, die Budgetierung und die Rabattarzneimittel, werden die Leistungserbringer gedeckelt. Krankenhäuser schreiben rote Zahlen, Ärzte gehen dazu über, Privatpraxen zu unterhalten, Apotheken schließen, da sie nicht mehr überleben können. Patienten bekommen nur noch das Nötigste. Die Gehälter unserer Mitarbeiter werden immer weiter von den Gehältern der übrigen Bevölkerung abgekoppelt, da wir nicht mehr bezahlen können. Für das Gehalt einer PKA oder PTA würde bei einer Krankenkasse niemand arbeiten. Das Ausufern von Retaxationen auf „Null“ [...] ist unerträglich.“
Abb.: Ausschnitt aus dem Schreiben der betroffenen Kollegin, die das DAP mit der Bitte um Veröffentlichung erreichte. Die Retaxsummen haben sich, wie erwähnt, durch neue DAK-Retaxationen mittlerweile weiter erhöht.
Grundsätzliches zum Austausch der Immunsuppressiva „Prograf®“ und „CellCept®“
Dass der Austausch so genannter Immunsuppressiva als kritisch eingestuft wird, ist allgemein und seit längerer Zeit bekannt und wird diskutiert. Somit müsste eigentlich auch ohne zusätzliche handschriftliche Begründung für die retaxierende Krankenkasse nachvollziehbar sein, weshalb sich hier ein Austausch der ärztlichen Verordnung verbietet und Pharmazeutische Bedenken bestehen.
Dies hat auch Josef Hecken, der Chef des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), in einer Pressemitteilung zum Ausdruck gebracht:
„Die Substitutionsausschlussliste ist keine überraschend verabschiedete Neuregelung, die für niemanden im Vorfeld zu erahnen war. Vielmehr wurde diese Liste lange und intensiv vorbereitet. Es war für jeden im System erkennbar, dass eine solche Zusammenstellung erfolgen wird und über die Beschlussfassung wurde in den Fachmedien umfangreich berichtet.“
Bereits seit dem 13.05.2014 wurden zur Substitutionsausschlussliste 18 Stellungnahmen – auch von den Kassenverbänden – im Vorfeld eingeholt. Der Beschluss des G-BA zum Substitutionsverbot von Tacrolimus-Präparaten (Prograf®) erfolgte dann am 18.09.2014. Dennoch retaxierten manche Krankenkassen noch bis zum Tage nach der Veröffentlichung im Bundesanzeiger am 09.12.2014.
So auch in den hier vorliegenden Fällen, die in der ersten Retaxation Abgaben aus den Monaten August, September und Oktober 2014 und in der zweiten die Monate November und Dezember 2014 betreffen:
Seit 10.12.2014 ist dieser Vermerk für jede Apotheke offiziell überflüssig.
Kommentare weiterer Instanzen zu diesem Fall
In ihrer Not hat sich die betroffene Apothekerin an alle maßgebend in der Arzneimittelversorgung Beteiligten gewandt, ihren Fall ausführlich dargestellt und um Stellungnahme und Unterstützung gebeten. Nachfolgend auszugsweise die eingegangenen Stellungnahmen.
1. Das Bundesministerium für Gesundheit (BGM):
„Das Gesundheitswesen ist auf engagierte und verantwortungsbewusste Apothekerinnen und Apotheker angewiesen. Diese sollten nicht durch unsachgemäße Retaxationen auf Null belastet werden. […] Mit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz wird das SGB V dahingehend geändert, dass sich die Partner der Arzneimittel-Rahmenverträge auf die Fälle verständigen sollen, in denen eine Retaxation – insbesondere wegen Formfehlern – vollständig oder teilweise unterbleibt.“
2. Der Landesapothekerverband der Kollegin:
„[...] mittlerweile teilt auch der DAV mit, dass diese Vorgehensweise der DAK auf äußerste Bedenken stößt. § 4 Abs. 3 Satz 2 des Rahmenvertrags schreibt allein vor, dass der Apotheker bei Nichtabgabe von Rabattarzneimitteln dies auf der Verschreibung zu vermerken und das Sonderkennzeichen aufzutragen hat. Auch in § 17 Abs. 5 Satz 3 der Apothekenbetriebsordnung heißt es nur, dass der Apotheker jede Änderung auf der Verschreibung zu vermerken hat. Weitere Anforderungen an die konkrete Ausgestaltung des Vermerks trifft der Gesetzgeber nicht. Insbesondere heißt es an keiner Stelle „stichwortartig vermerken“ oder „begründet vermerken“. Dem Apotheker steht es also frei, eine kurze Begründung zu geben, zwingend erforderlich ist es aber nicht.
Zudem verweisen wir auf das Rundschreiben des LAV Rheinland-Pfalz (37/2015) vom 11.08.2015, in dem die Apotheken über diese Retaxationen der DAK informiert werden, die mit Schreiben vom 06.08.2015 vom Deutschen Apothekerverband aufgefordert wurde, die ausgesprochenen Retaxationen zurückzunehmen.“
3. Die verordnende Klinik:
Die Klinik bestätigte der Apotheke neben der problematischen Krankheitsgeschichte schriftlich,
- dass sowohl das verordnete Prograf (R), als auch das CellCept (R) als sogenannte „Spiegelmedikamente“ bei einem Austausch Spiegelschwankungen verursachen können und die Klinik daher empfiehlt immer, beim gleichen Präparat eines Immunsuppressivums zu bleiben und
- dass sie die Entscheidung der Apotheke, hier nicht auszutauschen, ausdrücklich als „verantwortliches Handeln“ befürworten, da ein Austausch immer in Abstimmung mit dem betreuenden Transplantationszentrum und einer engmaschigen „Spiegelkontrolle“ erfolgen müsse.
Zudem legte die Klinik eine Reihe wissenschaftlicher Facharbeiten zu dieser Problematik bei.
4. Der Rechtsbeistand der betroffenen Kollegin:
Dieser wies die DAK in seinem Einspruch sogar darauf hin, dass sich seine Mandantin angesichts der aufgezeigten und damals schon bekannten Risiken sogar strafbar und schadensersatzpflichtig gemacht hätte, wenn sie ein Generikum abgegeben hätte und dies eine Zustandsverschlechterung der Patientin zur Folge gehabt hätte.
Die Reaktion der Krankenkasse
Am 14.08.2015 erhielt die Apotheke weitere Retaxationen zugeschickt. Wiederum ausschließlich Retaxationen, weil neben der Sonder-PZN zusätzlich eine aussagekräftige Begründung fehlen würde.
Offenbar war der Krankenkasse auch die Begründung „Dialyse“ nicht aussagekräftig genug, denn auch diese Begründung wurde im Zuge der zweiten Retax-Welle trotz aufgebrachter Sonder-PZN + Faktor retaxiert:
Abb.: Sonder-PZN + Begründungsfaktor „611“ + handschriftlicher Vermerk „Dialyse“
Am 31.08.2015 lehnte die Krankenkasse alle Einsprüche der Apotheke einschließlich der beigelegten Begründungen ab. Sie steht weiterhin auf dem Standpunkt, dass neben der Sonder-PZN und dem erklärenden 3-stelligen Faktorschlüssel, die Pharmazeutischen Bedenken nochmals „stichwortartig und aussagekräftig zu vermerken“ sind. Zudem werden nachträgliche Dokumentationen abgelehnt, da diese zum „Zeitpunkt der Belieferung“ vorliegen müssten und „nicht erst zu einem späteren Zeitpunkt“. Desweiteren sei der schriftliche Vermerk „Pharmazeutische Bedenken“ unzureichend, da dieser keine „stichwortartige Begründung“ darstellen würde. Die Bedenken seien entsprechend des jeweiligen Sachverhalts auszuformulieren (z. B. Unverträglichkeit, Compliance, usw.)
Fazit:
- Pharmazeutische Bedenken dürfen in begründeten Einzelfällen vom Apotheker angewendet werden.
- Wichtig ist die vollständige Dokumentation auf dem Rezept: Sonder-PZN + Faktorschlüssel + patientenindividuelle Begründung + Kürzel + Datum, da Retaxationen hauptsächlich aufgrund von Formfehlern (unzureichende Begründung) ausgesprochen werden.
- Die entscheidende Frage ist, wie viel „individuelle Begründung“ erforderlich ist, um den Vereinbarungen im Sinne des Rahmenvertrags und dem Urteil des BSG zu entsprechen?
- Weitere Informationen finden Sie auch im DeutschenApothekenPortal unter der Rubrik „Pharmazeutische Bedenken“
Die Fronten sind klar und leider offensichtlich auch kompromisslos verhärtet. Nachträgliche Belege – egal aus welcher Quelle – werden von der DAK nicht anerkannt, dies würde zu einer „mit den Erfordernissen einer Massenverwaltung nicht zu vereinbarenden Erschwerung des Abrechnungsverfahrens führen“.
Dem Retaxforum bleibt daher nur, bis zu einer Klärung zu empfehlen, sich hier keinem Retaxrisiko auszusetzen. Es ist zu hoffen, dass die Rechtsprechung oder der GKV-VSG Schiedsspruch die vermerkten Begründungen durch Sonder-PZN + Faktor als ausreichend anerkennt.
DAP – Retaxforum – Dieter Drinhaus