Form-Retax: Fehlende Arztnummer Teil 1

Der Gesetzgeber hat die Spitzenverbände der GKV-Kassen und der Apotheker im GKV-VSG verpflichtet, eine einvernehmliche Regelung zu Retaxationen zu vereinbaren. Da es offenbar nicht möglich ist eine Neuregelung im Rahmenvertrag zu vereinbaren, die einerseits die Krankenkassen vor unbegründeten wirtschaftlichen Nachteilen und andererseits die Apotheken vor Nullretaxationen ohne wirtschaftlichen Schaden für die Krankenkassen schützt, musste der DAV die Schiedsstelle anrufen.

In der Zwischenzeit häufen sich insbesondere die sogenannten „Form-Retaxationen“, z. B. durch formal nicht korrekt dokumentierte/gekennzeichnete Pharmazeutische Bedenken. Nicht selten trifft es auch ärztliche Vorschriften, die gem. § 2 (1) AMVV (Arzneimittelverschreibungsverordnung) für ein ordnungsgemäßes Rezept gar nicht erforderlich wären, deren Prüfung den Apotheken dennoch auferlegt wurde.

Im folgenden Retaxfall ist es die nicht angegebene Arztnummer (LANR), für die derzeit die AOK Bayern die vertraglich akzeptierte „Vertragsstrafe“ geltend macht. In unserem diesmal 2-teiligen Retax-Newsletter werden wir zeigen, dass dabei weder Sprechstundenbedarfsverordnungen (Teil 1), noch sogenannte „Ersatzverordnungen“ (Teil 2) versichert werden.

1. SSB-Verordnungen:

SSB-Verordnung über 5 Einheiten einer Rezepturanfertigung zulasten der AOK Bayern, IK: 108310400.

Die Arztpraxis ist zwar durch die Betriebstättennummer „BSNR“ auf der Verordnung ersichtlich (schwarzer Balken unten rechts; Hinweis: aus Datenschutzgründen unkenntlich gemacht!), aber da die lebenslange Arztnummer „LANR“ fehlt, ist die AOK Bayern vertraglich berechtigt, eine „Vertragsstrafe“ gem. § 3 (2) d und § 6 (4) AV Bayern zu erteilen:

§ 3 (2) d

„Angaben zur Identität des verordnenden Vertragsarztes: Betriebsstättennummer bzw. Nebenbetriebsstättennummer (BSNR bzw. NBSNR) und lebenslange Arztnummer (LANR) im Versichertenfeld sowie Vertragsarztstempel oder entsprechender Aufdruck im Verordnungsfeld;
eine fehlende Angabe der BSNR bzw. NBSNR im Versichertenfeld muss vom Apotheker mit der BSNR bzw. NBSNR aus der Codierzeile ergänzt werden.
Eine fehlende Angabe der LANR im Versichertenfeld muss vom Apotheker aufgrund einer Rücksprache mit dem Vertragsarzt ergänzt werden; das Ergebnis der Rücksprache ist auf dem Verordnungsblatt zu vermerken und abzuzeichnen.“

§ 6 (4)

„[...] Werden Verordnungsblätter ohne Beachtung der Bestimmungen dieses Absatzes abgerechnet, sind die Krankenkassen berechtigt, den Gesamtbruttobetrag dieser Verordnungsblätter (ggf. bereinigt um Taxkorrekturen) um 5 Euro je Packung zu kürzen, jedoch höchstens um 50 Euro je Verordnungsblatt. Davon abweichend darf sich bei Fehlern, die nur eine Rezeptzeile betreffen, die Kürzung nur auf diese Rezeptzeile beziehen.“

Da hier zwar nur eine Verordnungszeile, aber fünf Packungen betroffen sind, hat die Apotheke 25,00 Euro Vertragsstrafe zu bezahlen. Der Sinn die Strafe auf Packungszahlen zu beziehen, erschließt sich nur schwer, denn letztlich gibt es nur eine fehlende LANR für die gesamte Verordnung und diese zu ermitteln verursacht für die Kasse sicher nicht die fünffache Arbeit, nur weil 5 Packungen verordnet wurden.

Vertragsstrafe:

5 x 5,00 Euro = 25,00 Euro

Die „LANR“ (Arzt-Nr.) konnte offensichtlich ermittelt werden, um diese bei der Retax gleich mit angeben zu können:

Die Retaxation an sich ist nicht zu beanstanden, da sich die Krankenkasse auf eine entsprechende Vereinbarung berufen kann. Daher sollte darauf geachtet werden, dass auch auf SSB-Verordnungen die LANR und die BSNR angegeben sind.

Unterschiedliche oder abweichende Betriebsstätten-/Arztnummern können ein Indiz für eine Rezeptfälschung sein. Laut Apothekenbetriebsordnung (§ 17 Abs. 5) dürfen Arzneimittel bei Irrtümern oder sonstigen Bedenken nicht abgegeben werden.

Nun mag man für Retaxationen bei fehlender LANR noch Verständnis zeigen, da dies bei normalen Verordnungen vertraglich so vereinbart ist. Schwer verständlich wird es jedoch, wenn auch Verordnungen im sogenannten „Ersatzverfahren“ wegen fehlender LANR retaxiert werden.

Dies werden wir demnächst im 2. Teil dieses Retax-Newsletters zeigen.

DAP – Retaxforum – Dieter Drinhaus

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