5000-Euro-Retax wegen fehlendem Arztstempel
Ende September läuft die von einigen Kassen eingeräumte „Friedenspflicht“ aus, die den Apotheken zusichert, für fehlende Angaben des Vornamens und der Telefonnummer des verordnenden Arztes finanziell nicht zur Kasse gebeten zu werden. Obgleich es in den vergangenen drei Monaten offensichtlich einvernehmlich nicht möglich war, diese „Retax-Falle“ für Apotheken endgültig und für alle gesetzl. Kassen zu beseitigen, haben sich bisher nur die Techniker Krankenkasse und die Schwenninger BKK bereit erklärt die "Friedenspflicht" bis Ende März 2016 zu verlängern.
Während sich die KBV der Ärzte noch bemüht zu erreichen, dass die Angabe des abgekürzten Vornamens ausreicht, Juristen die Frage stellen, ob Krankenkassen überhaupt ein Recht zusteht, die Apotheken zu retaxieren bzw. einen entsprechenden Verzicht auszusprechen, plant das BMG keine erneute Änderung des zum 01.07.2015 geänderten § 2 AMVV (Arzneimittelverschreibungsverordnung).
Gleichwohl läuft die „Friedensfrist“ überwiegend Ende September ab und welche Vorgehensweise die Apotheken dann von manchen Kassen zu erwarten haben, mag die folgende Retaxation verdeutlichen.
Krankenkasse: DAK Gesundheit (IK 9367990)
Verordnet: Sprycel 100 mg Filmtabl. 30 St. N1
Abgabedatum: 22.08.2014
Wie zu erkennen ist, fehlte auf der Verordnung der Stempel des Arztes. Dass Arztstempel oder Unterschriften zunächst vergessen werden, ist während der Patientenbehandlung in der Praxis durchaus nachvollziehbar. Dies ist für die Apotheken in der Regel kein Grund, dem Patienten die Versorgung zu verweigern. In der Regel sind die Praxis und der verordnende Arzt der Apotheke bekannt, bzw. leicht zu identifizieren:
- aufgrund der vorhandenen Unterschrift
- aufgrund der auf der Verordnung angegebenen Betriebsstättennummer der Praxis (BSNR)
- aufgrund der ebenfalls angegebenen lebenslangen Arztnummer (LANR)
Um die Patienten ohne Verzögerung versorgen zu können, wählen die Apotheken in dringenden Fällen häufig die Möglichkeit, die ihnen der Gesetzgeber in § 4 (1) Arzneimittelverschreibungsverordnung (AMVV) eingeräumt hat:
„(1) Erlaubt die Anwendung eines verschreibungspflichtigen Arzneimittels keinen Aufschub, kann die verschreibende Person den Apotheker in geeigneter Weise, insbesondere fernmündlich, über die Verschreibung und deren Inhalt unterrichten. Der Apotheker hat sich über die Identität der verschreibenden Person Gewissheit zu verschaffen. Die verschreibende Person hat dem Apotheker die Verschreibung in schriftlicher oder elektronischer Form unverzüglich nachzureichen.“
Nach Rücksprache mit dem Arzt werden die unvollständigen Verordnungen nach der ärztlich bestätigten Versorgung getrennt aufbewahrt und nach Eintreffen einer neuen korrekten Verordnung entweder an den Arzt zurückgegeben oder vernichtet.
Problematisch wird dieses Entgegenkommen der Apotheken dann, wenn die fehlerhafte Verordnung irrtümlich in die nächste Rezeptabrechnung gelangt.
In der Regel wird die eingereichte fehlerhafte Verordnung zwar retaxiert, jedoch nach Beibringen entsprechender Bestätigungen durch den Arzt und/oder den ordnungsgemäß versorgten Patienten schließlich anerkannt.
Gleichwohl kann sich die Krankenkasse auch streng nach den „Vertragsbuchstaben“ richten und jede nachträgliche Bestätigung im Einspruchsverfahren ablehnen:
Abb. Ablehnung zur eingangs genannten Verordnung gem. vdek-Vertrag § 4 (1) und (2)
So war es im eingangs genannten Retaxfall über 5638 Euro:
Wie bereits bei der Retaxation angeführt, hat die DAK keine der nachträglich vorgenommenen Einspruchserklärungen anerkannt, obwohl sowohl die betroffene Apotheke, die ordnungsgemäß versorgte Patientin, als auch der Apothekerverband sich mit der Kasse in Verbindung setzten und um eine kulante Lösung baten.
Fakt ist jedoch auch, dass mit der gesetzlichen Leistungsverpflichtung der Apotheke auch der von § 129 SGB V vorgesehene gesetzliche Anspruch auf Vergütung verbunden ist (BSG Urteil vom 17.12.2008 B 3 KR 13/08 R und Urteil vom 28.09.2010 - B 1 KR 3/10 R).
Unbestritten ist zwar, dass die DAK hier gem. vdek-Vertrag zur Zurückweisung der Verordnung bei der Abrechnung berechtigt war und dass der fehlende Stempelaufdruck laut Vertrag nicht durch die Apotheke selbst geheilt werden darf. Gleichwohl ergibt sich hieraus nicht zwingend, dass auch eine „Heilung“ durch den Arzt ausgeschlossen ist und hierdurch eine endgültige Zurückweisung der Verordnung berechtigt wäre.
Der Sinn dieser Vereinbarung im Arzneiliefervertrag ist, die Krankenkasse vor Zahlungsansprüchen zu schützen, wenn es an einer Verordnung durch einen Vertragsarzt fehlt. Daher hat diese das Recht, die Abrechnung der Verordnung zurückzuweisen, bis dies nachgewiesen ist. Eine endgültige Zurückweisung trotz beigebrachter Bestätigungen wäre jedoch eine ungerechtfertigte finanzielle Benachteiligung der versorgenden Apotheke.
Auch dies sollte in der künftigen Schiedsstellenentscheidung gem. GKV-VSG-Auftrag eindeutig geregelt werden, um die unverzügliche Versorgung weiterhin sicherzustellen, ohne dass die Apotheken trotz korrekter Versorgung ein kaum erträgliches Retax-Risiko eingehen müssen.
DAP – Retaxforum – Dieter Drinhaus