Einspruchsablehnung: Stückelung in einen definierten N-Bereich
Erinnern Sie sich an unseren Retax-Newsletter vom 10.02.2015?
Stückelung in einen nicht belegten N-Bereich retaxiert
Wir mussten darüber berichten, dass die versorgungserschwerende Vereinbarung in § 6 (2) vermehrt retaxiert wird, da sie die Stückelung in einen N-Bereich selbst dann verbietet, wenn dieser N-Bereich nicht durch Handelsgrößen belegt ist. Auch die Addition mehrerer verordneter Packungsgrößen zu einem N-Bereich wird retaxiert, selbst wenn es keine Packungsgröße im Handel gibt, die diesem N-Bereich entspricht.
§ 6 (2) Rahmenvertrag:
„(2) 1 Entspricht die nach Stückzahl verordnete Menge, die KEINEM N-Bereich nach der geltenden Packungsgrößenverordnung zugeordnet werden kann, keiner im Handel befindlichen Packungsgröße, so sind, nach wirtschaftlicher Auswahl aus den zulässigen Packungsgrößen, verschreibungspflichtige Arzneimittel bis zur verordneten Menge abzugeben“
Diese strenge Auslegung des unglücklich formulierten § 6 (2) führt in vielen Fällen dazu, dass die Apotheke therapeutisch benötigte Mengen nicht mehr auf einer Verordnung beliefern darf. Da diese Versorgungsbehinderung mittlerweile auch von einigen Regionalkassen erkannt wurde, haben sich diese gegenüber einer therapiefreundlicheren regionalen Vereinbarung aufgeschlossen gezeigt, um ihren Versicherten wieder eine praxisgerechte Versorgung zu ermöglichen.
Andere Regionalkassen haben zwar noch keine entsprechende Neuregelung vereinbart, sehen aber von diesbezüglichen Retaxationen ab, wenn dies die Versorgung ihrer Versicherten behindern würde.
Da es für vdek-Kassen keine Einzelverträge nach Bundesländern gibt und der vdek-Vertrag bislang keine patientenfreundlichere Regelung kennt, dürfen sich vdek-Kassen auf die Rahmenvertragsregelung des § 6 (2) berufen und manche Ersatzkasse spricht solche Retaxationen auch aus.
Obwohl auch der eigene vdek-Vertrag in § 4 (5) eine Handhabe bieten würde, von derartigen Retaxationen abzusehen, und auch die gesetzlichen Vorschriften keine Rechtfertigung für solche Beanstandungen bieten, wird gem. Rahmenvertrag retaxiert und auch erklärenden Einsprüchen der Apotheken werden nicht anerkannt.
Krankenkasse: DAK Gesundheit (IK 101567995)
Verordnet: Pradaxa 75 mg Kapseln KAP 30 St. N2 x 2 ! (Veron Pharma)
Abgabedatum: 14.10.2014
Die Apotheke hatte 2 x 30 St. des Originals abgegeben, da dieses deutlich günstiger war als das verordnete Importpräparat. Eine vorrangige Rabattarznei gab es nicht:
Gleichwohl wurde ihr nur eine 30er-Packung des Erstanbieterproduktes erstattet. Die Abgabe sei eine „unwirtschaftliche Packungsgröße laut Rahmenvertrag § 6“:
Da kein Rabattvertrag und keine andere – auch keine wirtschaftlichere – Abgabemöglichkeit bestand, hatte die Apotheke Einspruch eingelegt.
Dieser wurde von der DAK abgelehnt.
Die Rezeptprüfung der DAK beruft sich auf § 6 (2) des Rahmenvertrags und eigentlich hätte diese Begründung vollkommen ausgereicht, denn was sonst noch zu lesen war, verursacht zusätzlich Stirnrunzeln:
- Die 30er-Packung entspricht nach Meinung der Kasse „keiner zulässigen Packungsgröße, da sie keinem Normbereich“ zugeordnet werden kann.
- Eine Stückelung wäre nur mit der nächstgrößeren Packung möglich, die einem Normbereich entspricht.
- Da es keine Abpackung der 75-mg-Stärke im Handel gibt, die einem Normbereich entspricht, ist ein Stückeln in keiner Form möglich!
Die Retax an sich mag durch die reformbedürftige Formulierung des § 6 (2) leider nicht anfechtbar sein, allerdings hätte die Kasse im Rahmen eines guten partnerschaftlichem Verhältnis zu den Apotheken auf diese Retax verzichten können, da
- die Apotheke ihren Versicherten, wie ärztlich ausdrücklich verordnet, versorgt hatte und
- es mit einer Verordnung keine Möglichkeit gab, den Patienten wie nötig zu versorgen.
DAP – Retaxforum – Dieter Drinhaus