Retax-Gefahr: Notfallversorgung
Hilfsmittelversorgungen sind häufig genau so dringend und wichtig wie Arzneimittelversorgungen, daher sollten Krankenkassen wegen eines Preisvorteils bei Versorgung durch ausgewählte Versender nicht auf die schnelle, flächendeckende und wohnortnahe Versorgung durch die öffentliche Apotheke verzichten.
Dass selbst die Begriffe „Notfall“ und „unverzügliche Versorgung“ relativierbar sind, wenn es um finanzielle Vorteile geht, zeigt die nachfolgende Retaxation.
Die Vorgeschichte
Im Juni 2012 erhielten die Apotheken erste Informationen über eine neue Hilfsmittelauschreibung der DAK über die Versorgung mit Inhalationsgeräten und Zubehör der Hilfsmittelgruppe 14. Zunächst hatte es den Anschein, dass der schnellen Versorgung auch mit dem künftigen Exklusiv-Versorger höchste Priorität eingeräumt werden sollte. Bei Bestelleingang bis 15 Uhr sollte am nächsten Werktag geliefert werden, zudem soll eine Notversorgung innerhalb von 5 Stunden gewährleistet werden.
Im August 2012 war jedoch der Fachpresse zu entnehmen, dass Ende September die wohnortnahe Versorgung über Apotheken und Sanitätshäuser zugunsten eines Versenders aus Jena beendet wird.
Eine „Akutversorgung“ sei aus Sicht der DAK in der Regel nicht nötig, bei einem vom Arzt bestätigten Notfall am Wochenende würde jedoch eine Notversorgung durch die Apotheke vor Ort geduldet: Bis zu drei Tagen, mit einem Leihgerät plus Zubehör, welches am darauf folgenden Werktag nach Eingang der Versandversorgung wieder an die Apotheke zurückgegeben würde.
Eine persönliche Einweisung sei bei Versorgung auf dem Versandweg nicht nötig, da die Patienten eine schriftliche Gebrauchsanweisung erhielten und ihnen notfalls auch eine telefonische Hotline zur Verfügung stünde.
Im September 2012 bezeichnete der Apothekerverband WL diese Argumentation als bis dato beispiellos, da dies bedeute, dass das Leiden eines Kindes unter Atembeschwerden sogar für ein ganzes Wochenende unter Kostenaspekten für vertretbar gehalten wird.
Erschwerend für die öffentlichen Apotheken kam hinzu, dass diese „DAK-Notfall-Duldung“ nicht den Rang einer offiziellen schriftlichen Vertragsergänzung mit Rechtsanspruch hatte, sondern allenfalls als jederzeit widerrufbare Erlaubnis anzusehen war.
Der Fall
Gleichwohl war der nachfolgend versorgenden Apotheke diese „Notfall-Duldung“noch in Erinnerung und da das unter Atembeschwerden leidende Kind schnell Hilfe benötigte, versorgte sie die Familie sofort, ohne erst nach eventuellen Mitteilungen oder Rundschreiben mit bürokratisch einschränkenden Bedingungen zu suchen:
Krankenkasse: DAK Gesundheit; IK 5836717
Verordnet: Pari compact junior PZN 04760618; Pari Maske Gr. 3 PZN 04870152; „noctu“-Feld angekreuzt
Verordnungs- und Abgabedatum: Samstag 23.08.2014, abends um 19:46 Uhr
Obwohl die Apotheke „Abgabe im Notdienst!“, den Abgabezeitpunkt und die Diagnose in Rücksprache auf der Verordnung vermerkte, wurde ihr dennoch ihre Hilfsbereitschaft nicht vergütet.
Die Retax
Die DAK verweigerte die Bezahlung des verordneten Inhalationsgeräts und der zugehörigen Atemmaske mit der Begründung, dass die Versorgung seit dem 01.09.2012 nur noch durch den Vertragspartner der DAK möglich ist:
Sollte die Apotheke Einspruch einlegen, empfiehlt es sich, eine ärztliche Bestätigung über die Notlage des kleinen Patienten beizulegen, obwohl die Notsituation durch die Verordnung bereits eindeutig war:
- Verordnung einer Klinik an einem Samstagabend
- noctu-Feld angekreuzt
Mittlerweile würde selbst die „Notfall-Duldung" gekündigt, denn seit dem 30.09.2014 besteht für Apotheken keinerlei Versorgungsberechtigung mehr für DAK-Versicherte für die gesamte Produktgruppe 14 (Inhalations- und Atemtherapiegeräte).
Allerdings bereitet die zeitnahe Notfallversorgung offenbar immer noch Probleme, denn laut Mitteilung von Apothekerverbänden tritt nun die Krankenkasse mit jederzeit kündbaren „Angeboten“ zur Notfallversorgung an einzelne Apotheken heran.
DAP – Retaxforum – Dieter Drinhaus