Neue Retax-Falle: § 27 a-Verordnung mit oder ohne Vermerk, die Kasse zahlt nur 50 %!
§ 27 a-Verordnungen zur „künstlichen Befruchtung“ müssen laut SGB V § 27 a Abs. 3 Satz 3 von den GKV-Krankenkassen zu 50 % übernommen werden, die restlichen 50 % muss die Patientin selbst bezahlen.
SGB V § 27 a Künstliche Befruchtung
(1) Die Leistungen der Krankenbehandlung umfassen auch medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft, wenn
1. diese Maßnahmen nach ärztlicher Feststellung erforderlich sind
[...]
(3)
[...] Die Krankenkasse übernimmt 50 vom Hundert der mit dem Behandlungsplan genehmigten Kosten der Maßnahmen, die bei ihrem Versicherten durchgeführt werden.
Da die Apotheke bei Arzneimitteln, die neben der künstlichen Befruchtung auch für andere Indikationen verordnet werden, den Grund der ärztlichen Verordnung nicht erkennen kann und diesen bisher auch nicht erfragen oder überprüfen musste, war für die Apotheke allein ausschlaggebend, ob der Arzt auf der Verordnung den Vermerk „§ 27 a“ oder einen ähnlichen Hinweis angebracht hatte.
Fehlte dieser Vermerk, durfte die Verordnung ganz normal mit der üblichen Zuzahlung („Rezeptgebühr“) abgegeben werden. War der Vermerk auf der Verordnung angebracht, musste die Apotheke die 50 %ige Eigenbeteiligung von der Patientin einfordern und durfte die Verordnung lediglich mit dem halben Arzneimittelpreis bedrucken. Dies galt auch für Hilfsmittel, die im Zusammenhang mit der künstlichen Befruchtung verordnet wurden. Weitere Zuzahlungen, wie etwa die 10 %ige Hilfsmittelzuzahlung, fielen in in diesem Fall nicht mehr an!
Diese Regelung galt und gilt derzeit noch für nahezu alle GKV-Kassen. Sie enthielt zwar auch ein großes Retax-Risiko, wenn der ärztliche Vermerk in der Apotheke übersehen wurde, dennoch war es für die Apotheke eine klare und auch praktikable Vereinbarung.
Dass nun offenbar auch die § 27 a-Verordnungen neuen, retax-gefährlicheren Vertragsvereinbarungen unterstellt werden, zeigt die nachfolgende Retaxation, die im DAP-Retax-Forum diskutiert wurde:
Krankenkasse: BKK Securvita
Verordnet: Pergoveris TRS 10 St. N3
Abgabedatum: 26.02.2015
Bisher galt:
Da der verordnende Arzt auf der Verordnung keinen Zusatz auf eine § 27 a-Behandlung angegeben hat, durfte die Apotheke der Krankenkasse – ohne weitere Prüfpflicht – den vollen Arzneimittelpreis in Rechnung stellen. Die Patientin musste den 50-%-Anteil nicht bezahlen.
Im Sinne dieser Abgabevereinbarung, die für die überwiegende Anzahl der GKV-Kassen immer noch gilt, hat auch die nachfolgend betroffene Apotheke die Patientin versorgt und der Krankenkasse den vollen Arzneimittelpreis in Rechnung gestellt.
Umso erstaunter war das Apothekenteam, als ihr die Erstattung trotz des fehlenden § 27 a-Vermerks von der BKK Securvita auf die Hälfte des Medikamentenpreises gekürzt wurde:
Wie der Begründung der Hamburger Primärkasse zu entnehmen war, hätte die Apotheke nochmals nachfragen und bestätigen müssen, dass der Arzt den § 27 a-Vermerk nicht etwa vergessen hatte, sondern dass für diese Verordnung tatsächlich „kein Zusammenhang mit § 27 a SGB V“ bestand! Weil ihr diese neue Prüfverpflichtung der Hamburger Primärkassen nicht bekannt war und sie nicht durch einen zusätzlichen Vermerk bestätigte, dass keine § 27 a-Therapie vorlag, musste nun die Apotheke die Hälfte des Arzneimittelpreises bezahlen:
Kaum zu glauben, aber diese Vorschrift wurde tatsächlich im § 5 (3) des Arzneiliefervertrags zwischen dem Hamburger Apothekerverband und der AOK Rheinland/Hamburg, dem BKK Landesverband Nordwest, der SVLFG (früher LKK), der IKK classic und der Knappschaft so vereinbart:
(3) Hat der Vertragsarzt einen Hinweis auf § 27 a SGB V auf dem Rezeptblatt angebracht, ist eine Kostenbeteiligung von 50 % des für den Versicherten maßgeblichen Abgabepreises für alle auf dem Rezept aufgeführten Medikamente zu erheben. Bescheide nach §§ 61, 62 sind dabei unmaßgeblich. Aufzutragen ist in der ersten Zeile die dafür vorgesehene Sonder-PZN und in den folgenden Zeilen die insgesamt abgegebenen Arzneimittel mit ihren PZN und Faktoren (nicht ein halbes der Menge). Das Feld Zuzahlung bleibt leer. Deutet die Verordnung von Ovulationsauslösern (Gonadotropine) auf eine entsprechende Behandlung hin, hat die Apotheke das Vorliegen einer entsprechenden Genehmigung zu erfragen. Bei Vorlage einer solchen trägt die Apotheke den Vermerk „Genehmigung nach § 27 a SGB V Nr. .....“ ein und verfährt wie oben beschrieben. Andernfalls ist Rücksprache mit der Vertragsarztpraxis zu halten. Steht die Behandlung nicht in Zusammenhang mit § 27 a, ist dieses mit dem Vermerk „nach Rücksprache vom ... kein Zusammenhang mit § 27 a SGB V“ zu dokumentieren. Andernfalls wird wie oben beschrieben verfahren.
Die Primärkassen in Rheinland/Hamburg haben somit eine vertraglich vereinbarte Retax-Möglichkeit, um bei fehlendem § 27 a-Hinweis in jedem Fall nur 50 % der Verordnung zu bezahlen:
- Ist der Hinweis auf eine § 27 a-Verordnung vorhanden, zahlt die Kasse ohnehin nur 50 % der Arzneimittelkosten
- Fehlt dieser ärztliche Hinweis und wurde dessen Fehlen nicht nochmals von der Apotheke hinterfragt und auf der Verordnung bestätigt, so zahlt die Apotheke die fehlenden 50 % der Arzneimittelkosten!
Zudem wird die Apotheke durch diese vertragliche Regelung verpflichtet, persönliche Patientendiagnosen und Behandlungsgenehmigungen einschließlich Genehmigungsnummer zu hinterfragen, was angesichts des hohen Stellenwerts des persönlichen Datenschutzes ggf. mit dem zuständigen Datenschutzbeauftragten abzuklären wäre.
Bleibt nur zu hoffen, dass solche Vertragsvereinbarungen nicht Schule machen und wenigstens den Apotheken der übrigen Bundesländer derart praxisferne Kontrollen ärztlicher Verordnungen und indiskrete Patientenbefragungen erspart bleiben.
Die bereits von solchen Retaxationen betroffenen Apotheken sollten prüfen, ob sie ihrerseits Ansprüche gegen die Versicherten geltend machen können, da diese Vorschrift unter § 5 „Zuzahlungen“ vereinbart wurde und nicht erhobene Zuzahlungen den Patienten gem. ALV § 4 (2) in Rechnung gestellt werden können:
DAP – Retaxforum – Dieter Drinhaus