Teure Retax-Falle: Abgabefrist
Vertraglich vereinbarte Abgabefristen führen immer wieder zu Retaxationen, wenn diese bei Eintreffen und Abgabe zeitaufwändiger Bestellungen in der Apotheke nicht nochmals sorgfältig geprüft werden. Besonders problematisch sind Abgabefristen, wenn Rezepte zwar rechtzeitig vorgelegt werden, jedoch aufgrund von längeren Herstellungsprozessen oder verspäteter Abholung durch die Versicherten erst kurz nach Fristablauf abgeholt und bedruckt werden.
So auch im nachfolgenden Retax-Fall, der trotz pharmazeutisch korrekter Patientenversorgung zu einer schmerzhaften Form-Retax in Höhe von 521,00 € führte:
Krankenkasse: LKK Niederb./Opf./Schwaben (IK 9008837)
Verordnet: Depigoid Milben Mix Fortsetzungsbeh. 2 x 2,5 ml
Verordnungsdatum: 24.07.2014
Abholung am: 26.08.2014
Ein klarer Fall für die Rezeptprüfstellen und zudem eine der „leichtesten Retax-Übungen“ der eingesetzten Prüfprogramme, da lediglich Verordnungs- und Abgabedatum auf Einhaltung der Monatsfrist geprüft werden müssen.
Da die zulässige Abgabefrist des Regionalvertrags Bayern um zwei Tage überschritten wurde, hat die Apotheke formal ihren Zahlungsanspruch verloren und muss die Fortsetzung der Hyposensibilisierungstherapie vertragsgemäß aus eigener Tasche bezahlen.
Nun stellt zwar auch der Arzneimittel-Liefervertrag in Bayern auf die fristgerechte Vorlage/Annahme der Verordnung ab, aber diese sinnvolle und praxisnähere Vereinbarung in § 3 (1) wird durch den nachfolgenden Absatz (3) doch wieder zu einer Belieferungsfrist:
§ 3 Abgabebestimmungen
(1) Ein Vertrag zwischen Krankenkasse und Apotheke kommt für vertragsgegenständliche Produkte durch die Annahme einer ordnungsgemäßen gültigen vertragsärztlichen oder vertragszahnärztlichen Verordnung durch die Apotheke zustande. Ist ein Preis nicht durch gesetzliche oder vertragliche Regelungen bestimmt, so bedarf es vor der Abgabe einer Einigung zwischen Apotheke und Krankenkasse über den Preis. Ist eine dieser Voraussetzungen nicht erfüllt, besteht kein vertraglicher Zahlungsanspruch gegenüber der Krankenkasse.
(3) Eine Verordnung darf nur innerhalb eines Monats nach dem Ausstellungstag beliefert werden, soweit der Vertragsarzt keine längere Gültigkeitsdauer auf dem Verordnungsblatt vermerkt hat. Verordnungen von Sprechstundenbedarf dürfen nur innerhalb eines Monats nach dem Ausstellungstag beliefert werden. Die Belieferung umfasst die vollständige Abgabe der verordneten Produkte. Bei Fristüberschreitung entfällt der Anspruch auf Vergütung, es sei denn, der Apotheker macht auf der Verordnung glaubhaft, dass die Fristüberschreitung aus Gründen der Herstellung, Beschaffung oder Rücksprache mit dem verordnenden Arzt unvermeidlich war.
Hiermit ergibt sich die gefährliche Retax-Falle, dass eine zunächst ordnungsgemäße Rezeptannahme, die rechtlich auch eine Erstattung der Krankenkasse begründen würde, durch die nachfolgende Vorschrift zur Belieferung innerhalb Monatsfrist bei unbegründeten Fristüberschreitungen dennoch keinen Anspruch auf Vergütung sichert.
Wenn die Apotheke – wie hier – in der Abgabesituation versäumt, das aktuelle Tagesdatum nochmals mit dem Verordnungsdatum zu vergleichen, sollte dies wirklich ausreichen, um die Versorgungserstattung zu verweigern?
Die Gefahr ist einfach zu groß, dass bei Hyposensibilisierungsanfertigungen und anderen bekannten Lieferverzögerungen tatsächlich übersehen wird, diese auch den Kassen bekannte Versorgungsverzögerung jedes Mal schriftlich auf der Verordnung zu begründen.
Dass eine geringfügige Versorgungsverzögerung nicht zum völligen Verlust der Erstattung führen sollte, sehen auch die Gerichte ähnlich. Anbei ein Auszug aus einem Verfahren vor dem SG Duisburg, bei dem es um eine ähnlich geringfügige Fristüberschreitung ging und das Gericht den Verlust des Vergütungsanspruchs nicht als gerechtfertigt ansah:
Aus einem Urteil des SG Duisburg
Bleibt zu hoffen, dass die RVO-Kassen diese Urteilsbegründung zum Anlass nehmen, die Abgabefristen künftig etwas praxisnäher zu gestalten und ähnlich wie die vdek-Kassen (Arzneiliefervertrag vdek-Kassen: § 4 (6)) künftig nur noch auf die fristgerechte Rezeptvorlage in der Apotheke abstellen.
(6) Die Mittel dürfen nur abgegeben werden, wenn die Verordnung innerhalb von einem Monat nach der Ausstellung der Verordnung in der Apotheke vorgelegt wird.
Dies würde einerseits sicherstellen, dass in der Apotheke keine alten Verordnungen ohne erneute ärztliche Kontrolle der Notwendigkeit vorgelegt werden, aber andererseits auch gewährleisten, dass lieferbedingte Abgabeverzögerungen auch ohne bürokratische Versorgungsbegründungen erstattungsfähig bleiben.
DAP – Retaxforum – Dieter Drinhaus