Retax eines bedingt erstattungsfähigen Homöopathikums
Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind gem. § 31 SGB V von der Verordnung für Erwachsene zulasten der GKV ausgeschlossen, wenn diese nicht zur Behandlung „schwerwiegender Erkrankungen“ dienen und als „Therapiestandard“ gelten. Welche Arzneimittel diese gesetzliche Vorgabe erfüllen und somit ausnahmsweise verordnungsfähig sind, legt der Gemeinsame Bundesausschuss G-BA in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6, der sogenannten „OTC-Liste AM-RL Anlage I“ fest.
Hierbei verfügte der Gesetzgeber, dass „bei der Beurteilung von Arzneimitteln der besonderen Therapierichtungen wie homöopathischen, phytotherapeutischen und anthroposophischen Arzneimitteln der besonderen Wirkungsweise dieser Arzneimittel Rechnung zu tragen“ ist.
Vorgaben für den Arzt:
Dies bedeutet jedoch nicht, dass der Arzt jedes homöopathische oder anthroposophische Arzneimittel verordnen kann. Auch hier sind die Vorgaben „schwerwiegende Erkrankung“ und Anerkennung als „Therapiestandard“ zu erfüllen. Daher muss das ärztlich benötigte Anwendungsgebiet ebenfalls den Indikationen in der OTC-Liste Anlage I entsprechen:
G-BA zur Anlage I der OTC-Übersicht:
§ 12 (5) und (6) Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL):
„Schwerwiegende Erkrankungen und Standardtherapeutika zu deren Behandlung sind
in Anlage I aufgeführt.
Für die in der Anlage I aufgeführten Indikationsgebiete kann die behandelnde Ärztin
oder der behandelnde Arzt bei schwerwiegenden Erkrankungen auch Arzneimittel der
Anthroposophie und Homöopathie verordnen, sofern die Anwendung dieser Arzneimittel für
diese Indikationsgebiete und Anwendungsvoraussetzungen nach dem Erkenntnisstand als
Therapiestandard in der jeweiligen Therapierichtung angezeigt ist.“
Auch die entsprechende Dokumentationspflicht ist ausschließlich Aufgabe der Ärzteschaft:
§12 (6): „2 Die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt hat zur Begründung der Verordnung die zugrunde liegende Diagnose in der Patientendokumentation aufzuzeichnen.“
Vorgaben für die Apotheke:
Die genannten Verordnungseinschränkungen richten sich zu Recht ausschließlich an die Ärzteschaft, wie nachfolgender Ausschnitt der AM-RL zeigt:
Die Apotheke wäre gar nicht in der Lage, auf eine Indikationsübereinstimmung mit der OTC-Anl. I zu prüfen, da
- bei Arzneimitteln der besonderen Therapierichtungen keine Indikationszulassung besteht,
- diese Arzneimittel sehr vielfältige, individuelle Anwendungsgebiete aufweisen,
- zu Recht auf Arzneimittelverordnungen grundsätzlich keine Indikationen angegeben werden müssen.
Daher beschränkt sich die Prüfpflicht der Apotheke auf den Status des verordneten Arzneimittels. Ist dieses in der Arzneimitteldatenbank als „bedingt erstattungsfähig“ gekennzeichnet, darf die Apotheke die Verordnung erfüllen ohne jede weitere Prüfpflicht erfüllen.
Dies ist auch in den Arzneimittel-Lieferverträgen so vereinbart. Entsprechend wird dies auch von den Apotheken-Systemen angezeigt:
Abb.: Hinweis der Apotheken-EDV mit Voreinstellung: Angabe zulasten der „GKV“
Der Retax-Fall
Dass die oben genannten Arzneimittel-Richtlinien gesetzlichen Vorgaben und Vertragsvereinbarungen wie gezeigt auch von den GKVen zu beachten sind, wird leider nicht immer von deren Rezeptprüfstellen beachtet. Dies zeigt nachfolgende Retaxation, die dem DAP Retax-Forum mitgeteilt wurde:
| Krankenkasse: | Deutsche BKK; IK 9939003 |
| Verordnung: | Calcium Quercus Inject 50 x 1 ml AMP N2 (für einen Erwachsenen) |
| Abgabedatum: | 29.01.2014 |
Die Versorgung eines erwachsenen Versicherten wurde der Apotheke nachträglich verweigert und der Apotheke belastet:
Da diese Retax aus den genannten Gründen nicht rechts- und vertragskonform erfolgte, legte die Apotheke einen ausführlich begründeten Widerspruch ein.
Dieser wurde jedoch abgelehnt:
Trotz fehlender Indikationsangaben spricht die Rezeptprüfstelle der Krankenkasse somit sowohl dem Hersteller, dem Arzt als auch der Apotheke das Recht ab, zu beurteilten, für welche Indikationsgebiete das Anthroposophikum eingesetzt wird und ob sich eine dieser Indikationen in der Anlage I der AM-RL findet.
Die Prüfstelle entscheidet selbst und lässt sich die Versorgung ihres Versicherten von der Apotheke bezahlen, obwohl diese bei „bedingt erstattungsfähigen“ Arzneimitteln keinerlei Prüfpflicht hat.
Auch ein zweiter Einspruch der Apotheke wurde abgelehnt!
Sollten derartige Retaxationen anhalten, wird der Apotheke nichts anderes übrig bleiben, als die Patienten dieser Kassen entsprechend zu informieren und
- entweder vorab eine Genehmigung bei der Kasse einzuholen, oder
- sofort benötigte Verordnungen als Privatrezept zu behandeln, oder
- eine privatrechtliche Vereinbarung mit dem Patienten zu schließen, dass dieser die Kosten übernimmt, falls seine Kasse die Erstattung ablehnt.
DAP – Retaxforum – Dieter Drinhaus