Formretax bei BtM: Verordnungszeilen, Platzmangel, Strafgebühren
Welche Probleme und welchen Zeitaufwand Formretaxationen den Apotheken verursachen, zeigen die unten beschriebenen Retaxationen mehrerer BtM-Verordnungen, die uns eine betroffene Apotheke zusandte. Dass Formretaxationen gem. GKV-VSG demnächst zwischen dem Spitzenverband der GKV-Kassen (SpiBu) und dem DAV einvernehmlich geregelt werden müssen, erscheint daher offenbar nur aus Sicht der Krankenkassen verzichtbar.
Alle Retaxationen kamen von der AOK Bayern IK 108310400.
Rezept 1: Verordnung 1 Packung, BtM-Gebühr 26 Cent, Formulargebühr 1 Euro
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Da die der Apotheke vom Großhandel in Rechnung gestellten „Formulargebühren“ in Höhe von 1,00 Euro von den Krankenkassen nicht als Beschaffungskosten anerkannt werden, können diese Kosten nicht an die Krankenkassen weitergeleitet werden. Die Kassen sind der Meinung, dass alle der Apotheke entstandenen Kosten mit der seit 1978 unveränderten „BtM-Gebühr“ in Höhe von 26 Cent inkl. MwSt. gem. § 7 AMPreisV ausreichend abgegolten sind.
Arzneimittelpreisverordnung (AMPreisV) § 7 Betäubungsmittel:
Bei der Abgabe eines Betäubungsmittels, dessen Verbleib nach § 15 der Betäubungsmittel-Verschreibungs-Verordnung in der Fassung der Bekanntmachung vom 25. April 1978 (BGBl. I S. 537) nachzuweisen ist, können die Apotheken einen zusätzlichen Betrag von 0,26 Euro einschließlich Umsatzsteuer berechnen.
Daher wurde diese Verordnung erwartungsgemäß um die weitergeleiteten „Beschaffungskosten“ gekürzt:
Dass die Apotheke die ihr entstandenen Kosten bei der Patientenversorgung nicht in vollem Umfang bei der Krankenkasse geltend machen kann, ist wohl leider nicht anfechtbar, solange der Verordnungsgeber keine Anpassung der Kostenerstattung in § 7 AMPreisV vornimmt. Dass es aber durchaus noch teurer kommen kann, selbst wenn die Apotheke formale Vorgaben aufgrund anderer Vorschriften gar nicht erfüllen kann, zeigen die nachfolgendenden Fälle dieses „Retaxpakets“.
Rezept 2: Verordnung 3 Packungen, Formulargebühr 1 Euro
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Da die beiden verordneten Betäubungsmittel und die nicht erstattungsfähige „Formulargebühr“ bereits alle drei bedruckbaren Taxzeilen erforderten, stand der Apotheke keine Taxzeile mehr zur Verfügung um die Sonder-PZN für die erstattungsfähigen 26 Cent pro Verordnungszeile (= 52 Cent) aufzudrucken, gleichwohl waren sie in der Taxsumme enthalten.
Dies ist nach den Arzneiversorgungsverträgen auch zulässig, da diese und der übergeordnete Rahmenvertrag mehrfach auf die Abrechnungsvorgaben der Technischen Anlage 1 nach §300 SGB V verweisen.
Die Einzeltaxierung der BtM-Gebühr mittels Sonder-PZN ist entbehrlich, wenn bereits 3 Postionen bedruckt sind.
Darauf berufen sich auch die Apotheken-Softwarehäuser, deren Software keinen Aufdruck von mehr als 3 Sonder-PZN erlauben.
Die 26 Cent gelten je BtM-Position (Verordnungszeile), nicht bezogen auf deren Packungsanzahl.
Gleichwohl veranlasste dies die AOK-Rezeptprüfstelle, aufgrund der nicht aufgedruckten Sonder-PZN „BtM-Gebühr“ eine entsprechende vertragliche Vereinbarung anzuführen und die Apotheke zusätzlich mit 15,00 Euro „Vertragsgebühr“ für 3 Packungen zu belasten, obwohl die aufgrund techn. Vorgaben fehlende Sonder-PZN nur eine fehlende Verordnungszeile betrifft und deren Fehlen durch die oben abgebildete Techn. Anlage 1 sogar berechtigt war:
Abb.: Ausschnitt aus § 6 (4) Arzneiliefervertrag Bayern:
„Der Apotheker darf nur Verordnungsblätter abrechnen, die er unter Beachtung der Vereinbarung nach § 300 SGB V und deren Technischen Anlagen in den dafür vorgesehenen Feldern mit den geforderten Angaben (§ 5 Abs. 2 Buchstaben p. bis w. der Vereinbarung über die Übermittlung von Daten im Rahmen der Apothekenabrechnung gemäß § 300 SGB V ) versehen hat. […] Werden Verordnungsblätter ohne Beachtung der Bestimmungen dieses Absatzes abgerechnet, sind die Krankenkassen berechtigt, den Gesamtbruttobetrag dieser Verordnungsblätter (ggf. bereinigt um Taxkorrekturen) um 5 Euro je Packung zu kürzen, jedoch höchstens um 50 Euro je Verordnungsblatt. Davon abweichend darf sich bei Fehlern, die nur eine Rezeptzeile betreffen, die Kürzung nur auf diese Rezeptzeile beziehen.“
Den Erstattungsabzug berechnet die Rezeptprüfstelle der AOK wie folgt:
| „Strafgebühr“ gem. § 6 (4) Arzneiliefervertag Bayern für 3 Packungen: |
3 × 5 € = −15,00 € |
| Kürzung der nicht erstattungsfähigen „Formulargebühr“ | − 1,00 € |
| Erstattung von zusätzlichen 26 Cent gesetzlicher „BtM-Gebühr“ | + 0,26 € |
| Abzug: | 15,74 € |
Bei der BtM-Gebühr schrieb die AOK Rezeptprüfstelle der Apotheke zusätzliche 26 Cent für die dritte Packung gut, obwohl die drei Packungen nur aus zwei BtM-Positionen bestanden und diese bereits korrekt mit 2 x 26 Cent taxiert waren.
Statt dieses nicht gerechtfertigten 26-Cent-Zusatzbonus wäre es der Apotheke lieber gewesen, wenn die Prüfstelle auf den nicht gerechtfertigten Abzug von 3 x 5,00 Euro verzichtet hätte.
Rezept 3: Verordnung 2 Packungen, Formulargebühr 1 Euro, Sonder-PZN „BtM Gebühr“ fehlt, Apotheken-Abrechnungsstelle berechnet Wärmflasche
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Hier reklamiert die AOK, dass ihr von der Apotheken-Abrechnungsstelle statt des verordneten Schmerzmittels "Morphin Merck 20 mg 20 St. AMP N2" (Position 2) zwei Wärmflaschen in Rechnung gestellt wurden.
Dieser Fehler wurde nicht durch die Apotheke verursacht, denn diese hat den Schmerzpatienten korrekt mit 2 x 10 St. der verordneten Morphin 20 mg Amp. versorgt.
Falls die Apotheken-Abrechnungsstelle statt der von Apotheke korrekten Abgabe tatsächlich im Abrechnungssatz eine falsche PZN erfasst hat, wäre die AOK nicht in den Vorteil der Herstellerrabatte gekommen. Obwohl die Apotheke dies nicht selbst nachprüfen kann und solche Erfassungsfehler direkt zwischen der AOK und der Apotheken-Abrechnungsstelle geklärt werden sollten, wird der Apotheke hier auch der gesamte Herstellerrabatt (14,44 €) abgezogen:
Hier sollte die Apotheke bei ihrer Abrechnungsstelle recherchieren, ob diese Retaxation begründet ist!
Fazit:
Die nicht aufdruckbare Sonder-PZN „BtM-Gebühr“ kann bei Platzmangel laut Anlage 1 der TA gem. § 300 SGB V entfallen und darf nicht mit einer Strafgebühr bestraft werden. Selbst wenn diese zulässig wäre, dürfte sie nicht mehrfach berechnet werden, da die fehlende Sonder-PZN nur eine Verordnungsposition betrifft.
Abrechnungs- bzw. Datenfehler, die das Rechenzentrum der Apotheke betreffen, sollten gem. § 10 Rahmenvertrag direkt gegenüber dem Rechenzentrum reklamiert werden, da die Apotheke selbst keinen Zugriff auf die Datensätze der Abrechnung hat.
DAP-Retaxforum – Dieter Drinhaus