Retax wegen fehlender N-Bezeichnung: Abgabefähigkeit fallbezogen prüfen
Ob Präparate mit fehlender N-Kennzeichnung abgabefähig sind, lässt sich leider nicht generell mit einem einfachen „Ja“ oder „Nein“ beantworten.
Beispiele für nicht normierte Packungen:
- bei Beachtung der Verordnungsvorgaben abgabefähige Packungsgröße zwischen den definierten Normbereichen,
- nicht abgabefähige „echte Jumbogröße“,
- eine abgabefähige „Übergangsjumbo“, die sich noch auf die 18-monatige Übergangsfrist berufen kann,
- eine Klinikpackung,
- eine nicht bezeichnete Packungsgröße, deren Hersteller keine Meldung bezüglich der Zuteilung zur Packungsgrößenverordnung (PGV) vorgenommen hat.
Erschwerend kommt hinzu, dass sich die normale Zuordnung zu den therapiegerechten Normgrößen nicht in jedem Fall als geeignet erweist und daher § 5 der PackungsV dem DIMDI die Möglichkeit gibt, für Arzneimittel auch eine Behandlungsdauer festzulegen, die von den therapiebezogenen Vorgaben in § 1 Abs. 1 PackungsV abweicht und daher zu einer abweichenden Vergabe von N-Bezeichnungen führen kann:
§ 5 PackungsV
„Das Nähere zur Ermittlung der Packungsgrößen regelt das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information mit Zustimmung des Bundesministeriums für Gesundheit unter Berücksichtigung der Klassifikation nach § 73 Absatz 8 Satz 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch. Es kann für Arzneimittel eine Behandlungsdauer zugrunde legen, die von § 1 Absatz 1 Satz 2 Nummer 1 oder Nummer 2 abweicht oder die kürzer ist als in § 1 Absatz 1 Satz 2 Nummer 3 angegeben, sofern auf Grundlage der Fachinformation eine Abweichung medizinisch notwendig ist; dabei werden Packungen als N1 oder N2 gekennzeichnet, deren Anzahl an einzelnen Anwendungseinheiten der jeweiligen Packungsgröße nach § 1 Absatz 1 Satz 2 am nächsten kommt.“
Da die oben genannten gesetzlichen Vorgaben zusätzlich durch unterschiedliche vertragliche Vereinbarungen ergänzt werden, ist es nicht immer einfach die Abgabe- und Erstattungssituation in der Apotheke korrekt zu beurteilen.
Dies zeigt sich trotz der zahlreichen DAP-Abgabehilfen und Recherche-Tools in der hohen Anzahl von Anfragen an das DAP-Team und an die Kolleg(inn)en im DAP Retax-Forum.
Aktueller Retax-Fall:
„Wir haben eine Verordnung über Erkältungstropfen Heel 100 ml für ein 8 Jahre altes Kind. Unsere Software (ADG) zeigt uns keine Abgabeprobleme an, eine Abgabe bis 12 Jahre auf Rezept ist möglich. Dennoch wurden wir nun retaxiert. “
| Krankenkasse: | BKK Werra Meissner (IK 105530126) |
| Verordnung: | Erkältungstropfen Heel 100 ml (PZN 10193075) |
| Abgabedatum: | 30.01.2015 |
„
Wir haben Einspruch eingelegt, welcher wiederum abgelehnt wurde. Begründung: „Der abgegebene Artikel besitzt keine therapiegerechte Packungsgröße (z. B. N1 oder N2) gem. Packungsgrößenverordnung und ist folglich nicht Bestandteil der Leistung der GKV.“
Wer hat Recht? Meiner Meinung nach hat unsere Software nichts Falsches gesagt, denn eine Normgröße ist nicht zwingend für eine Abgabe erforderlich. Oder ist die Kasse tatsächlich im Recht und unser Softwarehaus muss nachbessern?“
Ist die Retax berechtigt?
Eine fehlende Normgröße ist nicht zwingend für die Abgabe erforderlich, hier hat die betroffene Apotheke Recht, aber sie ist immer ein Hinweis, genauer zu recherchieren, ob die ärztliche Verordnung auch erstattungsfähig ist.
Eine Überprüfung anhand der Packungsgrößenverordnung legt die Zuordnung zum Normbereich der „Nicht abgeteilten Darreichungsformen zur oralen Anwendung. Homöopathika und Anthroposophika“ nahe (Angaben in ml oder g):
Da aber keine der beiden Handelsgrößen eine N-Bezeichnung trägt, trifft diese Zuordnung offensichtlich nicht zu, da ansonsten die Packungsgröße mit 100 ml eine N2 wäre:
Was zeigt die Apotheken-EDV an?
Unser ADG System (S3000) zeigt bei einer simulierten Rezeptabgabe einen Erstattungs-Warnhinweis an und schlägt daher die Abgabe zulasten des Kunden vor:
Die weitere EDV-Recherche zeigt, dass die beiden Packungsgrößen nicht mit Normgrößen bezeichnet sind („NB“), das Produkt zusätzlich als „nicht erstattungsfähig“ im ABDATA-Datensatz geführt ist, da auch keine „bedingte Erstattung“ existiert.
Da die EDV-Systeme der Rezeptprüfstellen auf die gleichen Artikeldaten zugreifen, erübrigt sich ein weiterer Einspruch.
Das Präparat wird als „nicht erstattungsfähig“ zulasten der GKVen geführt. Da auch keine „bedingte Erstattung“ vermerkt ist, gilt dies auch für den hier betroffenen 8-jährigen Patienten.
DAP – Retaxforum – Dieter Drinhaus