Therapiegerechte Versorgung von HIV-Patienten nicht möglich?
Bereits am 16.10.2013 hatten wir im DAP Service-Newsletter auf die Probleme bei der Versorgung von HIV-Patienten mit dem CCR5-Antagonisten „Celsentri®“ aufgrund des § 6 Rahmenvertrag hingewiesen. Dieser Passus im Rahmenvertrag sorgt nach wie vor für Probleme bei der therapiegerechten Patientenversorgung.
Nachfolgend ein weiteres Retax-Beispiel zu diesem Thema:
| Krankenkasse: | BKK RWE; IK 2131240 |
| Verordnung: | Celsentri® 300 mg 60 Filmtabletten N2 Anzahl 2, 120 Tabletten! |
| Abgabedatum: | 18.12.2014 |
Da nur eine Packung, die N2-Größe mit 60 St., im Handel ist und dies dem verordnenden Arzt durchaus bewusst ist („N2 Anzahl 2“, zusätzlich erneute Mengenangabe „120 Tabletten!“), hat die Apotheke den Patienten mit der ärztlich benötigten Menge versorgt.
Der im Sinne der eindeutigen ärztl. Verordnung erforderlichen Versorgung mit 2 x 60 St. Celsentri®, steht jedoch – wie so oft – der Vereinbarung der Spitzenverbände in § 6 (3) Rahmenvertrag entgegen.
Die zugrunde liegende Packungsgrößenverordnung spricht weder von nach Stückzahl verordneten Mengen, noch verlangt sie diese zu einer Gesamtmenge zu addieren:
Die Packungsgrößenverordnung:
„§ 2 (4) Packungen, deren Inhalte die jeweils größte der auf Grund dieser Verordnung bezeichneten Packungsgröße übersteigen, dürfen nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegeben werden.“
In der PackungsV ist somit nur von „Packungen, deren Inhalte [...]“ die Rede und nicht von mehreren verordneten Packungen, deren addierte Mengen die größte aufgrund der PGV bezeichnete Packungsgröße übersteigen!
§ 6 (3) Rahmenvertrag
Mittlerweile gibt es zumindest teilweise in Regionalverträgen von Primärkassen praxisnähere Regelungen, wie z. B. in Bayern.
Beispiel: § 3 (17) Arzneimittelversorgungsvertrag Bayern:
„(17) Überschreitet die nach Stückzahl oder Volumen/Gewicht verordnete Menge die größte für das Fertigarzneimittel festgelegte Messzahl ist, außer bei Sprechstundenbedarfsverordnungen, nur die nach der geltenden PackungsV aufgrund der Messzahl bestimmte größte, im Handel befindliche Packung oder ein Vielfaches dieser Packung, jedoch nicht mehr als die verordnete Menge, abzugeben. Für die Abgabe eines Vielfachen der größten Packung bedarf es keines besonderen Hinweises des Vertragsarztes auf die Abgabe der verordneten Menge.“
In Bayern wäre durch die praxisgerechte Begrenzung auf „im Handel befindliche Packung(en)“ und den Verzicht auf einen nochmaligen ärztlichen Hinweis der nachfolgenden Retax die Grundlage entzogen.
Im Bundesland der betroffenen Apotheke ist es zwar auch gelungen zu vereinbaren, dass der besondere ärztl. Hinweis entfallen kann, aber es war offenbar nicht möglich, den praxisfernen Bezug auf lediglich definierte, aber nicht im Handel befindliche Packungsgrößen zu eliminieren:
§ 7 (3) Versorgungsvertrag NR
„Überschreitet die nach Stückzahl verordnete Menge die größte für das Fertigarzneimittel festgelegte Messzahl, ist nur die nach der jeweils geltenden Packungsgrößenverordnung aufgrund der Messzahl bestimmte größte Packung oder ein Vielfaches dieser Packung, jedoch nicht mehr als die verordnete Menge abzugeben.“
Und genau dies wurde der hier betroffenen Apotheke zum Verhängnis, sie wurde retaxiert, weil sie kein Vielfaches der „aufgrund der größten festgelegten Messzahl“ bestimmten Packungsgröße abgegeben hatte, obwohl es im Handel gar keine Packungsgröße gibt, die ihr erlaubt hätte, dieser Vorschrift zu entsprechen:
Wie obiger Abb. zu entnehmen ist, gab und gibt es nur eine Größe im Handel: nämlich eine N2-Packung mit 60 St.
Eine 90ee-Packung (= N3) ist zwar in der Packungsgrößenverordnung definiert, jedoch nicht im Handel verfügbar und daher kann auch kein Vielfaches dieser Packung abgegeben werden.
Daher wurden die ärztlich gewünschten 2 x 60 St. von der Rezeptprüfstelle der BKK RWE auf eine 60er-Packung Celsentri® in Höhe von 1073,00 Euro retaxiert:
Begründung der Retax:
Da, wie gezeigt, auch die BKKen anderer Bundesländer im Sinne einer therapiegerechten Versorgung ihrer Versicherten darauf verzichten, auf Packungsgrößen (oder deren Vielfache) zu retaxieren, die gar nicht im Handel verfügbar sind, hofft die betroffene Apotheke auch in ihrem Fall auf eine Rücknahme der Retaxation, da der Patient therapiegerecht versorgt wurde.
Wünschenswert wäre bzgl. § 6 des Rahmenvertrags im Interesse aller Beteiligten (Patienten, Ärzte und Apotheken) eine bundesweit einheitliche Vereinbarung, damit auch HIV-Patienten in allen Bundesländern einheitlich versorgt werden können.
DAP – Retaxforum – Dieter Drinhaus