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Taxprobleme: § 27a – Verordnung eines Hilfsmittels (künstl. Befruchtung)

Wenn zwei Versorgungsregelungen aufeinander treffen, ist dies oft mit Abgabe- und Taxproblemen verbunden, so auch in der nachfolgenden Verordnung, die die betroffene Apotheke ihren über 8000 Kolleg(inn)en im DAP Retax-Forum mitteilte.

Ärztlich verordnet wurde im Rahmen des § 27a ein Hilfsmittel zur künstlichen Befruchtung:

Krankenkasse:	IKK classic; IK 108001963
Verordnet:	1 St. Puregon Pen PZN 01608867 Hilfsmittel-Nr. 0399031007
Abgabedatum:	21.05.2015

Hier treffen „zwei Welten“ aufeinander: einerseits handelt es sich um eine Verordnung gemäß § 27a zur „künstlichen Befruchtung“, auf welches die Patientin bei Erfüllung der gesetzlichen Kriterien einen 50%igen Erstattungsanspruch hat. Andererseits handelt es sich aber auch um ein „Hilfsmittel“ (Pen) zur parenteralen Applikation, welches nur nach Beitritt zum entsprechenden Hilfsmittel-Liefervertrag zum vereinbarten Vertragspreis abgegeben werden darf und muss.

§ 27a Künstliche Befruchtung
(1) Die Leistungen der Krankenbehandlung umfassen auch medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft, wenn
1.
diese Maßnahmen nach ärztlicher Feststellung erforderlich sind, […]
5. (3)
Anspruch auf Sachleistungen nach Absatz 1 besteht nur für Versicherte, die das 25. Lebensjahr vollendet haben; der Anspruch besteht nicht für weibliche Versicherte, die das 40. und für männliche Versicherte, die das 50. Lebensjahr vollendet haben. Vor Beginn der Behandlung ist der Krankenkasse ein Behandlungsplan zur Genehmigung vorzulegen. Die Krankenkasse übernimmt 50 vom Hundert der mit dem Behandlungsplan genehmigten Kosten der Maßnahmen, die bei ihrem Versicherten durchgeführt werden.

SGB V § 27a: die Kasse hat 50 % der vorab genehmigten Kosten zu übernehmen.

Um ganz sicher zu gehen, hat die versorgende Apotheke vorab einen Kostenvoranschlag eingereicht, da es sich bei Puregon^® nicht um ein Arzneimittel, sondern um ein Hilfsmittel zur Applikation handelt.

Es gibt auch Krankenkassen, die aufgrund eigener Kostensatzungen sogar mehr als 50 % der Kosten übernehmen. In unserem Fall kürzt die Krankenkasse die Erstattung jedoch sogar unter 50 %, indem sie zusätzlich zur von der Patientin gesetzlich festgelegten Zuzahlung auch noch die bei „normalen“ Hilfsmitteln übliche „Rezeptgebühr“ einfordert:

	Hilfsmittel	§ 27a – Verordnung
Kasse zahlt:	Kasse zahlt vereinbarten Vertragspreis	50-%-Zuzahlung des Preises
Versicherter zahlt:	„Rezeptgebühr“ 10 % mind. 5 Euro Aufzahlung nur mit schriftl. Zustimmung des Patienten zu einer "höherwertigen" Versorgung, ansonsten muss zum Vertragspreis versorgt werden!	„Nur“ 50% des Medikamentenpreises Keine „Rezeptgebühr“ Keine weitere Zuzahlung
Kostenvoranschlag:	Je nach Vertrag erforderlich	Nicht erforderlich!

Die Krankenkasse hat somit in ihrer Genehmigung die für sie „günstigste“ Abrechnung aus beiden Regelungen kombiniert (gelb markiert):

• Kostenvoranschlag wurde verlangt
• Nur 50 % des Hilfsmittelvertragspreises wurde bezahlt
• Zusätzlich wurde die für Verordnungen gemäß § 27a gesetzlich ausgeschlossene „Rezeptgebühr“ abgezogen

Hierzu schreibt die betroffene Apotheke ihren Kolleg(innen) im DAP Retax-Forum:

„Die „Verordnung nach § 27a SGB V“ ist eindeutig erkennbar. Trotzdem will die Krankenkasse nur 50 % − 5 € Zuzahlung bezahlen (=30,40 €)!!!!
Der Gesetzestext sagt eindeutig: „Die Krankenkasse übernimmt 50 vom Hundert der mit dem Behandlungsplan genehmigten Kosten der Maßnahmen“. Diese Genehmigung liegt der KK vor.
Ist das denn jetzt bei Hilfsmitteln anders als bei Arzneimitteln? Ist es wirklich berechtigt, dass der Kunde 50 % + 5 € bezahlen muss?“

Sowohl die gesetzliche Vorschrift als auch die darauf beruhenden Mitteilungen der Apothekerverbände verweisen darauf, dass mit der 50-%-Zuzahlung auch die normale Rezeptgebühr abgegolten ist. Dies ist auch in den meisten Versorgungsverträgen entsprechend der gesetzlichen Vorgabe vertraglich vereinbart, z. B. ALV BY § 5 (3):

„ (3) Bei einer Verordnung im Rahmen von Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung hat der Versicherte eine Eigenbeteiligung in Höhe von 50 % des Apothekenabgabepreises zu leisten. Voraussetzung ist, dass der Vertragsarzt die Verordnung mit dem Vermerk „§ 27 a“ oder einem sonstigen eindeutigen Vermerk gekennzeichnet hat. Über diese Eigenbeteiligung hinaus fällt die Zuzahlung nach § 31 Abs. 3 SGB V nicht an.“

Alle EDV-Systeme der diskutierenden Forums-Apotheken handhaben dies im Sinne der gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben.

Allerdings ist die IKK classic offensichtlich anderer Meinung. Wie man der Apotheke mitteilte, müsse die „Rezeptgebühr“ immer zusätzlich bezahlt werden.

Trotz dieser Einzelmeinung zur Eigenbeteiligung der Versicherten gibt es für die Apotheken keinen Grund von der bisherigen Praxis abzuweichen:

Entscheidend für die Apotheke ist ausschließlich, ob der Arzt den Hinweis „§ 27a“ oder einen ähnlichen Vermerk angebracht hat.

Hinweis vorhanden:
Patientin muss 50 % selbst bezahlen, keine weitere Zuzahlung!

Hinweis nicht vorhanden:
Patientin muss nur die gesetzliche Zuzahlung bezahlen!

Wie ist die Verordnung korrekt zu bedrucken?

Ins Feld „Zuzahlung“ kommt eine „0“, da bei Verordnungen gemäß § 27a neben dem 50-%-Anteil keine weiteren Zuzahlungen anfallen.

Ins Feld „1. Verordnung“ wird das Sonderkennzeichen 09999643 und der Betrag „0“ ins Taxfeld eingetragen

Ins Feld „2. Verordnung“ wird die PZN des abgegebenen Arzneimittels gedruckt. Ins Taxfeld sind 50 % des Abrechnungspreises einzutragen.

Wie die Apotheke ihren Kolleg(innen) im Retax-Forum abschließend mitteilte, hatte sie gar keine Möglichkeit, die vom Sachbearbeiter verlangte „Rezeptgebühr“ zusätzlich aufs Rezept zu drucken, da die Apotheken-EDV dies gar nicht zulässt (siehe Rezeptabbildung).

Sollte die Apotheke deshalb retaxiert werden, werden wir gerne nochmals über den Fall berichten.

Die vollständige Diskussion zu diesem Thema können Sie unter www.retaxforum.de nachlesen.

Falls Sie das Buch „Retaxfallen“ benutzen, finden Sie in den Kapiteln 1.22 „Die Sonder-PZN-Falle“ und 1.27 „die § 27a-Falle“ weitere nützliche Informationen.

DAP – Retaxforum – Dieter Drinhaus

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