Probleme mit Festbeträgen auch bei Nicht-GKV-Kassen
„Festbeträge“ für Arzneimittel sind älter als die häufiger im Blickpunkt stehenden und den Patienten bekannteren „Rabattverträge“ der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Festbeträge haben zur Folge, dass die GKV-Kassen für festbetragsgeregelte Arzneimittel nicht mehr den vom Arzneimittelhersteller festgelegten regulären Arzneimittelpreis bezahlen, sondern ihre Maximalerstattung auf die Höhe des Festbetrags begrenzen.
Mehrkosten als Resultat der Festbetragsgrenze
Die Differenz zwischen dem regulären Verkaufspreis und einem festgelegten Festbetrag der entsprechenden Arzneimittelgruppe (= Mehrkosten) muss der Versicherte selbst tragen, sofern der Arzneimittelhersteller seiner GKV-Krankenkasse keinen mehrkostenablösenden Vertrag angeboten hat.
Aufklärungspflicht liegt beim Arzt
Der Gesetzgeber hat die Pflicht zur Information über die in Apotheke zu zahlenden Mehrkosten bereits seit Einführung der Festbeträge den verordnenden Ärzten auferlegt. Somit können diese noch in der Arztpraxis zusammen mit dem Patienten ggf. nach mehrkostenfreien Alternativen suchen. Hinzu kommt, dass es der Apotheke häufig nicht möglich oder erlaubt ist, die ärztliche Verordnung gegen eine Alternative ohne Mehrkosten auszutauschen.
§ 73 Absatz 5 Satz 3 SGB V:
„Verordnet der Arzt ein Arzneimittel, dessen Preis den Festbetrag […] überschreitet, hat der Arzt den Versicherten über die sich aus seiner Verordnung ergebende Pflicht zur Übernahme der Mehrkosten hinzuweisen.“
Da diese gesetzliche Informationspflicht in den Arztpraxen häufig nicht bekannt ist, oder dort aufgrund nicht aktueller Arzneimitteldaten nicht immer korrekt wahrgenommen werden kann, gibt es in der Apotheke immer wieder Diskussionen wenn der Patient erst dort erfährt, dass er für seine Verordnung „Mehrkosten“ übernehmen soll, und auch dann noch zahlen muss, wenn eine Befreiung vorliegt (diese befreit nur von der „Rezeptgebühr“).
Mehrkosten gehäuft auch bei Nicht-GKV Kassen
Zusätzliche Probleme verursacht die Tatsache, dass zunehmend auch Nicht-GKV Kassen und Privatkassen ihren Versicherten lediglich die Kosten bis zur Höhe eines Festbetrages erstatten und die Versicherten ihren verständlichen Ärger häufig der Apotheke anlasten.
Wir hatten über ähnliche Erstattungsprobleme bei Privatpatienten bereits in unserem Newslettern vom 05.06.12 und vom 16.12.14 berichtet:
Privatpatient droht Apotheke mit Klage wegen nicht erfolgter Festbetragsaufklärung
Aktuelle Probleme bei Privatrezepten: Stichwort „Preisbildung“
Problematische KVB - Arzneimittelversorgung
Folgenden Fall teilte eine betroffene Apotheke dem DAP mit:
Auch wenn diese Patienteninformation sachlich korrekt ist, können die Apotheken sie mitunter nur schwer umsetzen, da die in § 4 AMRabattG geforderten Angaben in der Apotheke je nach Apothekensoftware mitunter nur schwer bedruckt werden können:
§ 4 AMRabattG
„Angaben auf dem Verordnungsblatt
Bei der Abgabe von Arzneimitteln, die der Abschlagspflicht nach § 130a Absatz 1, 1a, 2, 3, 3a oder 3b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch unterliegen, an Personen, die diese nicht im Wege der Sachleistung der gesetzlichen Krankenversicherung erhalten, haben Apotheken neben dem Abgabepreis die Pharmazentralnummer, das Abgabedatum und das Apothekenkennzeichen bei Eignung des Verordnungsblatts in maschinenlesbarer Form auf dieses zu übertragen. Weitere Einzelheiten können die Träger der Kosten in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen nach beamtenrechtlichen Vorschriften und der Verband der privaten Krankenversicherung mit der zur Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten Spitzenorganisation der Apotheker auch abweichend von diesem Gesetz vereinbaren. Insbesondere kann vereinbart werden, dass die Apotheken einen Beleg in maschinenlesbarer Form über die Pharmazentralnummer des abgegebenen Arzneimittels, den Kaufpreis und das Abgabedatum ausstellen. Sonstige Träger nach § 1 Satz 2 können der Vereinbarung nach Satz 2 beitreten.“
Ein weiteres Problem ist, dass für Privatrezepte kein verbindliches Rezeptformular vorgeschrieben wird. Hier werden oft die unterschiedlichsten Formulare verwendet. Eine Aufteilung des Apothekenpreises in Kassenanteil (Festbetrag) und Versichertenanteil (Mehrkosten) bei der Bedruckung von Privatrezepten ist der Apotheke derzeit meist nicht möglich. Um entsprechende Voraussetzungen dafür zu schaffen wären Vereinbarungen mit den Apothekerverbänden zu treffen und über eine entsprechende Kostenbeteiligung bei der EDV-Umstellung zu sprechen.
Zudem ist ein Austausch gegen ein mehrkostenfreies Arzneimittel in der Apotheke häufig gar nicht möglich, aus diesem Grund besteht auch keine entsprechende gesetzliche oder vertragliche Verpflichtung dazu.
Deswegen hat der Gesetzgeber die Ärzte in die Pflicht genommen, wie das zuständige Gesundheitsministerium (BMG) ausdrücklich betont:
„ ... So hat der Arzt, der ein Medikament verschreiben will, die Wahl zwischen mehreren therapeutisch gleichwertigen Präparaten, die er dem Patienten auf Kosten der Krankenkasse verschreiben kann. Verordnet der Arzt dennoch ein Arzneimittel, dessen Preis über dem Festbetrag liegt, so muss der Patient diesen Differenzbetrag zusätzlich zur gesetzlichen Zuzahlung entrichten; das gilt auch für Patienten, die von der Zuzahlung befreit sind. Der Arzt ist verpflichtet, den Patienten in diesem Fall vorher darüber zu informieren.“
http://www.bmg.bund.de/glossarbegriffe/f/festbetraege-fuer-arzneimittel.html
Handlungsempfehlung
Die Apotheke sollte dennoch versuchen, den Privatversicherten entsprechend behilflich zu sein wann immer dies möglich und sofern sie über bestehende Vertragsklauseln informiert ist.
Hierzu ein paar Tipps:
- Kundenkarte für den KVB-Versicherten anlegen.
- Vermerk zur vorrangigen Abgabe/Substitution von Festbetrags-AM anlegen, der an der Kasse angezeigt wird.
- Abgabe von Festbetrags-Arzneimitteln, sofern dies entsprechend der GKV-Verträge möglich ist.
- Ist die Abgabe eines Arzneimittels zum Festbetrag nicht möglich/erlaubt, so könnte die Apotheke dies auf Wunsch des Patienten auf der Verordnung vermerken.
- Hilfreich ist es, den Versicherten auf die stets aktualisierte Festbetragsliste des DIMDI hinzuweisen, damit dieser sich anhand seiner Medikation auf das Gespräch mit seinem Arzt entsprechend vorbereiten kann.
DAP – Retaxforum – Dieter Drinhaus