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Unberechtigte Retax bei Mehrfachverordnung

Eine der problematischsten Abgabevereinbarungen des Rahmenvertrags ist § 6 zur Versorgung ärztlicher Mehrfachverordnungen.

Er erlaubt der Apotheke bei Überschreitung der größten Messzahl nur noch Versorgungen mit Vielfachen der durch die PackungsV bestimmten größten Packungsgröße, unabhängig von der ärztlich tatsächlich benötigten Menge.
Benötigt der Arzt bspw. 150 St. (1 x 100 plus 1 x 50) eines Arzneimittels, so darf die Apotheke bei einer durch die PackungsV definierten N_max von 100 St nur 1 x 100 St. abgeben. Wenn der Arzt seine Verordnung entsprechend ändert und seine eigentlich eindeutige Verordnungsabsicht nochmals durch einen besonderen Vermerk begründet, wäre bei einer Verordnung über 200 St. die Abgabe von 2 x100 St. möglich.

Die Form des besonderen Vermerks ist zudem nicht explizit festgelegt. Üblich sind Vermerke wie ein „!“ oder „Menge ärztl. begründet“. Dies wirft jedoch häufig die Frage auf, ob auch andere „Vermerke“, wie z.B. eine eindeutige Mengenangabe, wie „2 x“ als besonderer Vermerk gelten kann.

§ 6 (3) Rahmenvertrag

„Überschreitet die nach Stückzahl verordnete Menge die größte für das Fertigarzneimittel festgelegte Messzahl, ist nur die nach der geltenden Packungsgrößenverordnung aufgrund der Messzahl bestimmte größte Packung oder ein Vielfaches dieser Packung, jedoch nicht mehr als die verordnete Menge abzugeben. Ein Vielfaches der größten Packung darf nur abgegeben werden, soweit der Vertragsarzt durch einen besonderen Vermerk auf die Abgabe der verordneten Menge hingewiesen hat.“

Da es bislang keine bundeseinheitliche Neuregelung dieses Punktes im Rahmenvertrag gab, ist es umso erfreulicher, dass einige Apothekerverbände das Versorgungsproblem erkannt haben und zusammen mit ihren Regionalkassen eine therapiefreundlichere Regelung vereinbart haben.

Hierzu gehört auch die AOK Rheinland/Hamburg, deren Versorgungsvertrag in § 7 (3) bei Überschreitungen der größten Messzahl zwar auch nur Abgaben eines Vielfachen erlaubt, aber zumindest auf einen zusätzlichen „besonderen Vermerk“ verzichtet:

„Überschreitet die nach Stückzahl verordnete Menge die größte für das Fertigarzneimittel festgelegte Messzahl, ist nur die nach der geltenden Packungsgrößenverordnung aufgrund der Messzahl bestimmte größte Packung oder ein Vielfaches dieser Packung, jedoch nicht mehr als die verordnete Menge abzugeben.“

Im nachfolgenden Fall wendet die interne Prüfabteilung der AOK Rheinland/Hamburg diese „retaxhemmende“ Vereinbarung aber nicht an und beruft sich stattdessen auf die Vorschrift im Rahmenvertrag:

Krankenkasse: AOK Rheinland/Hamburg (IK 4212505)

Verordnet: 2 x Kineret 100 mg Haemato Pharm FER N3 28 ST.

Abgabedatum: 27.05.2014

Die AOK begründet ihre Retaxation mit einem angeblichen „Verstoß gegen die Packungsverordnung“ und „ gegen § 6 (3) Rahmenvertrag“:

Beide Retaxgründe sind weder gesetzlich noch vertraglich legitimiert

1. Die Packungsgrößenverordnung verbietet weder die Verordnung mehrerer abgabefähiger Einzelpackungen, noch verlangt der Versorgungsvertrag hierfür einen nochmaligen ärztlichen Zusatzvermerk.

§ 2 Packungsgrößenverordnung

(4) Packungen, deren Inhalte die jeweils größte der auf Grund dieser Verordnung bezeichneten Packungsgröße übersteigen, dürfen nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegeben werden.

In der PackungsV ist somit nur von „Packungen, deren Inhalte …“ , also von Packungsgrößen oberhalb der größten Messzahl die Rede (sog. Jumbopackungen). Verboten wäre somit die Abgabe einer 200er-Packung, wenn die N3-Obergrenze mit 100 St. definiert ist.
Es ist nicht die Rede von mehreren verordneten Packungen, deren addierte Mengen die größte definierte Packungsgröße übersteigen!

Diese Interpretation wird erst durch die abweichende Umsetzung dieser Verordnungsvorgabe in § 6 (3) des Rahmenvertrags möglich.

2. Und selbst diese Interpretation der Rahmenvertragsvereinbarung ist hier nicht anzuwenden, da die AOK Rheinland/Hamburg – wie eingangs gezeigt - in § 7 (3) Arzneiliefervertrag eine eigene, versorgungsfreundlichere Regelung vereinbart hat, die keinen besonderen Vermerk mehr erfordert!

Prüfung im DAP PZN-Checkplus

Dieser besondere Vermerk ist für die AOK Rheinland/Hamburg nicht mehr erforderlich. Die Retaxation ist daher zurückzunehmen und der Apotheke die nicht erstattete zweite Packung in Höhe von 1053 Euro zu vergüten.

DAP – Retaxforum – Dieter Drinhaus

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