Wie können sich Apotheken vor unsicheren Kostenzusagen schützen?
Sich auf Kostenzusagen mancher Krankenkassen zu verlassen, kann für die versorgende Apotheke zu einer Retax-Falle werden. Selbst wenn sich die Apotheke die Kostenübernahme schriftlich bestätigen ließ, mussten wir schon häufig berichten, dass im Anschluss eine Retaxation der Rezeptprüfstelle folgte.
Erst kürzlich konnten Sie im DAP Retax-Newsletter lesen, dass eine bereits erteilte Zusage nachträglich per Fax „formlos“ durchgestrichen und ohne Begründung widerrufen wurde oder das die Versorgung von der Krankenkasse nur unter dem Vorbehalt genehmigt würde, dass eine „Wiederholungsverordnung“ von ihrem Versicherten nicht doppelt eingereicht wurde.
Wenn einer gemäß der entsprechenden Lieferverträge qualifizierten, lieferberechtigten Apotheke eine Kostenzusage nur unter Vorbehalt erteilt wird, dann geht die Apotheke das Risiko einer Retaxation ohne eigenes Verschulden ein. Diese Vorgehensweise ist nicht akzeptabel.
Erhält die Apotheke nur eine solche „Zusage unter Vorbehalt“, so bleibt ihr rechtlich keine andere Möglichkeit, als den Versicherten dieser Krankenkasse ebenfalls nur unter dem Vorbehalt zu versorgen, dass seine Krankenkasse sich an ihre Kostenzusage hält.
Sich gegen eine nicht vorhersehbare Erstattungsverweigerung abzusichern, kann auch bei Duplikatverordnungen, Zweitschriften, etc. sinnvoll sein, bei denen eine bundeseinheitliche Regelung im Rahmenvertrag ebenfalls fehlt und die häufig Nullretaxationen zur Folge haben.
Eine Absicherung für den Fall der unberechtigten Doppeleinlösung durch den Versicherten zeigt der folgende Eigentumsvorbehalt gem. § 449 BGB:
Abb.: Rezeptvorderseite mit Vermerk „siehe Rückseite“
Abb. Eigentumsvorbehalt gem. § 449 BGB: Rezeptrückseite
Ist diese Absicherung vertraglich zulässig?
Gelegentlich berichten Mitglieder des DAP Retax-Forum, dass sie von ihrem Verband die Auskunft erhielten, ein derartiger Eigentumsvorbehalt – insbesondere unter Verwendung der DAP-Retaxstempel – sei nicht zulässig. Dies würde sich aus einem entsprechenden Verbot in den Bundesmantelverträgen für Ärzte ergeben.
Das Verbot in den Bundesmantelverträgen ist eine Vereinbarung zwischen Ärzten und Krankenkassen und gilt auch dort nur:
- für katalogartiges Aufbringen von Diagnosen und Leistungspositionen
- für Abrechnungsbelege
- und für Hilfsmittelverordnungen, um eine Automatisierung und katalogartige Verwendung von bestimmten Formulierungen auszuschließen.
Ein entsprechendes Verbot findet sich jedoch nicht im Rahmenvertrag der Apotheken. Außerdem handelt es sich im Apothekenbereich nicht um eine katalogartige, automatisierte Verwendung, sondern immer um zusätzlich handschriftlich begründete und signierte Einzelfälle.
Dass begründete Stempelaufdrucke trotz der Einschränkung durchaus auch in Arztpraxen verwendet werden, ist zudem jeder Apotheke bekannt: Stempel § 27 a, „keine Substitution“, Produkt-Stempel, Rezeptur-Stempel, etc.:
Abb. Stempel ohne zusätzliches „Aut-idem“-Kreuz: ungültiges Substitutionsverbot
Abb. Verordnung der „Pille“ als Kassenleistung
Auch die Krankenkassen verwenden für ihren Vorbehalt gern Vordrucke und Stempel:
Abb. Kostenübernahme unter Vorbehalt der Mitgliedschaft
Abb. Eine formlose Genehmigung durch nicht unterschriebenen Stempelaufdruck auf einem Genehmigungsantrag
Die Meinung des Bundessozialgerichts (BSG):
Das BSG hat im Zusammenhang mit ähnlichen Sachverhalten mehrfach darauf hingewiesen, dass lediglich zwischen der Apotheke und der Krankenkasse ein Kaufvertrag besteht, nicht jedoch mit dem Versicherten, welcher die Verordnung in der Apotheke vorlegt. Ein nachträglicher Anspruch der Apotheke gegenüber dem Versicherten kann nur geltend gemacht werden, wenn eine eigene zusätzliche Vereinbarung mit dem Versicherten abgeschlossen wurde:
Auszug aus dem BSG Urteil vom 03.08.2006 - B 3 KR 6/ 06 R
„14 b) Eine Beiladung der Versicherten B. nach § 75 Abs. 2 SGG war nicht erforderlich, weil die Entscheidung über den erhobenen Zahlungsanspruch nicht so unmittelbar in die Rechtssphäre der Versicherten eingreift, dass sie ihr gegenüber nur einheitlich hätte ergehen können (BSGE 66, 159, 161 = SozR 3-2200 § 376d Nr. 1; BSGE 77, 194, 196 = SozR 3-2500 § 129 Nr. 1; BSGE 94, 213, 215 = SozR 4-5570 § 30 Nr. 1 RdNr. 8). Da der Kläger [Anm.: die Apotheke] das Medikament an die Versicherte als Sachleistung der KK abgegeben hat (BSGE 77, 194, 199 = SozR 3-2500 § 129 Nr. 1; BSGE 94, 213, 215 = SozR 4-5570 § 30 Nr. 1 RdNr. 8), wäre die Versicherte im Falle einer berechtigten Zahlungsverweigerung der Beklagten [Anm.: die Krankenkasse] nur dann selbst zur Zahlung verpflichtet, wenn sie dies so mit dem Kläger vereinbart hätte (aA Dettling, VSSR 2006, 1 ff.). Für eine solche Vereinbarung finden sich jedoch in den Akten keine Anhaltspunkte. Auch die Beteiligten haben sich nicht auf eine derartige Abrede berufen.“
Demnach ist die beschriebene Vorgehensweise, ein nur unter Vorbehalt genehmigtes Rezept nach entsprechender Vereinbarung mit dem Patienten abzurechnen, legitim.
DAP – Retaxforum – Dieter Drinhaus