Retax-Beispiele: Berechtigte vs. nicht berechtigte Retax
In unseren Retax-Newslettern vom 21.04.2015 und 23.04.2015 hatten wir darauf hingewiesen, dass selbst die eindeutig formulierte Rahmenvertragsvereinbarung zur Abgabe ohne vorrangigen Rabattvertrag (§ 4 (4)) immer wieder (fälschlicherweise) zu Retaxationen führt. Auch im DAP-Retax-Archiv finden sich weitere Beispiele zu diesem Thema. Häufig wird z. B. übersehen, dass bei nicht existierendem Rabattvertrag auch die Abgabe eines verordneten Originalproduktes möglich ist, und immer wieder wird auch bei Verordnungen mit Substitutionsverbot (Aut-idem-Kreuz) die Nichtabgabe rabattierter Generika retaxiert.
Im nachfolgenden Retax-Fall waren zwei von vier Nullretaxationen, mit denen sich die betroffene Apotheke ratsuchend an das DAP wandte, vertraglich nicht zu rechtfertigen.
Rezept 1: Retax berechtigt
Krankenkasse: Barmer-BEK (IK 0580002)
Verordnet: Seroquel Prolong 300 mg 100 Retardtabl. N3 PZN 4174783
verordnet mit Aut-idem-Kreuz [X] und PZN des Originals
Abgabedatum: 14.04.2014
Abgabe: PZN 03422322 von Kohl Pharma
Aus der nachträglichen Retax-Kontrolle geht hervor, dass zum Abgabetag einige Generika und das Präparat des Originalherstellers Astra Zeneca rabattiert waren:
Abb.: Verordnung Seroquel Prolong 300 mg 100 Retardtabl. N3 PZN 4174783
Da die generischen Rabattprodukte durch das Aut-idem-Kreuz von der Abgabe ausgeschlossen wurden, blieb nur noch die Abgabe des verordneten und ebenfalls rabattierten Originalproduktes von Astra Zeneca.
Fazit:
Das von der Apotheke abgegebene Import-Präparat war nicht rabattiert. Die Retaxation erfolgte daher vertragsgemäß.
Rezept 2: Verordnungszeile 1 – Null-Retax unberechtigt
Krankenkasse: Barmer-BEK (IK 0580002)
Verordnet: Seroquel 100 mg 100 Filmtabl. N3 PZN 00948673 verordnet mit Aut-idem-Kreuz [X] und PZN des Originals
Abgabedatum: 13.02.2014
Abgabe: PZN 02458016 von Kohl Pharma
Abb. Nullretax über alle drei Verordnungszeilen
Retax 2 /1: In diesem Fall lag die Rezeptprüfstelle falsch:
Abb. Rezept 2 /1 verordnet: Seroquel 100 mg 100 Filmtabl. N3 PZN 00948673
Wie an den roten Prozentsymbolen (% = Rabattarznei) erkenntlich, waren am Abgabetag nur Generika für die Barmer GEK rabattiert. Da die Generikaabgabe durch das Aut-idem-Kreuz ausgeschlossen war, musste die Apotheke bei der Recherche nach abgabefähigen Importprodukten vom ausdrücklich verordneten Astra-Zeneca-Originalpräparat ausgehen.
Nicht anzuwenden ist § 4 (8) des vdek-Vertrags, da dieser lediglich die Abgabe „verordneter Importarzneimittel“ regelt, hier jedoch das Originalpräparat verordnet wurde.
Es gibt im damaligen (und auch im neuen) vdek-Vertrag keine eigene Vertragsvereinbarung für die Abgabe bei fehlendem vorrangigem Rabattvertrag, daher gilt hier die Vertragsvereinbarung im § 4 (4) Rahmenvertrag:
„Kommt eine vorrangige Abgabe rabattbegünstigter Arzneimittel nach Absatz 2 nicht zustande, stehen unter den Voraussetzungen nach Absatz 1 die drei preisgünstigsten Arzneimittel und im Falle der aut idem – Ersetzung zusätzlich das namentlich verordnete Arzneimittel, soweit in den ergänzenden Verträgen nach § 129 Absatz 5 Satz 1 nichts anderes vereinbart ist, oder ein importiertes Arzneimittel nach Maßgabe des § 5 zur Auswahl; zählt das verordnete Arzneimittel zu den drei preisgünstigsten Arzneimitteln, darf das ersetzende Arzneimittel nicht teurer als das namentlich verordnete sein.“
Nicht zu beanstanden ist hier also die Abgabe des Importpräparats der Fa. Kohl-Pharma, da das Aut-idem-Kreuz lediglich die Substitution gegen ein wirkstoffgleiches Generikum verbietet, nicht jedoch den Austausch gegen ein wirkstoffidentisches Importprodukt, welches wie hier die Importvorgaben des § 5 Rahmenvertrag erfüllt und auch den dort vereinbarten 15/15 Preisabstand einhält:
Abb.: Import-Preisvergleich: 174,56 € Original – 142,34 € Kohl-Pharma = 32,22 Euro
Fazit:
Das abgegebene Importprodukt war abgabefähig, daher war diese Retax vertraglich nicht legitimiert.
Die Null-Retax 2/1 in Höhe von 148,88 Euro ist zurückzunehmen!
Rezept 2: Verordnungszeile 2 – Null-Retax unberechtigt
Krankenkasse: Barmer-BEK (IK 0580002)
Verordnet: Seroquel 300 mg 100 Filmtabl. N3 PZN 02136241 verordnet mit Aut-idem-Kreuz [X] und PZN des Originals
Abgabedatum: 13.02.2014
Abgabe: PZN 04171508 von Kohl Pharma
Diese Verordnung entspricht, abgesehen von der abweichenden Wirkstärke, der vorherigen Verordnungszeile.
Auch hier waren zum Abgabetag für die Barmer BEK nur Quetiapin-Generika rabattiert. Da deren Abgabe durch das Aut-idem-Kreuz untersagt war, wäre auch die Abgabe des ausdrücklichen verordneten Erstanbieterpräparates zulässig gewesen.
Aber auch die von der Apotheke gewählte Abgabe des Importproduktes war laut § 4 (4) in Verbindung mit § 5 Rahmenvertrag vertragsgemäß und im Sinne des Rahmenvertrags preiswert, da der 15/15 Preisabstand erfüllt war:
Abb.: Import-Preisvergleich: 459,24 € Original – 444,24 € Kohl-Pharma = 15,00 €
Fazit:
Auch hier war das abgegebene Importprodukt abgabefähig, daher war auch diese Retax vertraglich nicht legitimiert.
Die Null-Retax 2/2 in Höhe von 485,59 Euro ist zurückzunehmen!
Rezept 2: Verordnungszeile 3 – Retax berechtigt
Krankenkasse: Barmer-BEK (IK 0580002)
Verordnet: Seroquel Prolong 300 mg 100 Retardtabl. N3 PZN 04174783 verordnet mit Aut-idem-Kreuz [X] und PZN des Originals
Abgabedatum: 18.02.2014
Abgabe: PZN 07076348 von Kohl Pharma
Diese Retaxation entspricht bei gleicher Datenlage dem Rezept 1 (siehe erste Abbildung)
Fazit:
Das von der Apotheke abgegebene Importpräparat von Kohl Pharma war nicht rabattiert. Diese Retaxation erfolgte daher vertragsgemäß.
Zusammenfassung
Zwei Retaxationen mit einem Gesamtbetrag von 634,47 € erfolgten nicht vertragsgemäß!
Offensichtlich muss sowohl an der Prüfsoftware, als auch bei der manuellen Einspruchsbearbeitung mancher Prüfstellen „nachjustiert“ werden, da dem Einspruch der Apotheke in keinem der vier gezeigten Retaxationen stattgegeben wurde.
Die Rezeptprüfstelle der Barmer GEK berief sich dabei u. a. auf das sogenannte „Nullretax-Urteil“ des BSG, obwohl aus der Urteilsbegründung des BSG klar hervorgeht, dass die Abgabeverpflichtung eines wirkstoffgleichen Rabattarzneimittels nur besteht, wenn der Arzt – im Gegensatz zur vorliegenden Verordnung- die Substitution nicht ausgeschlossen hat:
BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 02.07.2013, B 1 KR 5/13 R
Aus der Urteilsbegründung:
Punkt 17
„§ 4 Abs 4 S 1 und 2 RV bestimmen: Die Apotheke hat ein wirkstoffgleiches Fertigarzneimittel abzugeben, für das ein Rabattvertrag nach § 130a Abs. 8 SGB V (rabattbegünstigtes Arzneimittel) besteht, wenn (a) bei unter dem Produktnamen verordneten Fertigarzneimitteln der Vertragsarzt die Ersetzung nicht ausgeschlossen hat“
Auch wenn manche Prüfstellen die Meinung vertreten, dass nach ihrer Einspruchsablehnung weitere Einsprüche nicht mehr zulässig wären, sollte die Apotheke nochmals Einspruch einlegen. Da eine Schiedsstelle im vdek-Vertrag leider nicht vorgesehen ist, bliebe ansonsten nur der Weg über eine Klageerhebung.
» Arbeitshilfe 39a „Umsetzung von Rabattverträgen – Rezepte ohne Aut-idem-Kreuz“
» Arbeitshilfe 39b „Umsetzung von Rabattverträgen – Rezepte mit Aut-idem-Kreuz“
DAP – Retaxforum – Dieter Drinhaus