Kein Rabattvertrag: Weitere Retax zu § 4 (4) Rahmenvertrag!
In unserem Retax-Newsletter vom 30.09.2014 hatten wir darauf hingewiesen, dass Rezepte entgegen der eindeutig formulierten Rahmenvertragsvereinbarung zur Abgabe ohne vorrangigen Rabattvertrag (§ 4 (4)) immer wieder unberechtigterweise retaxiert werden.
Wie schwer mittlerweile die regional und auch kassenbezogen verschachtelten Vereinbarungen selbst für die damit beauftragten Rezeptprüfstellen zu handhaben sind, zeigt sich schon seit 2009 dokumentierten Retax-Fällen des DAP Newsletter-Archivs.
Auch der heutige Retax-Fall führte aufgrund der komplexen Abgaberegelungen zu dem kuriosen Fall, dass sowohl die Abgabe der Apotheke als auch die daraus resultierende Retaxation der Rezeptprüfstelle nicht vertragskonform waren:
Krankenkasse: BKK Mayer (IK 105330431)
Verordnet: Omeprazol 40 1a Pharma KMR N3 100 St.
Abgabedatum: 02.12.2014
In der Retax-Begründung beruft sich der Prüfdienstleister der BKK auf den § 4 Abs. 4 des Rahmenvertrags, da dieser sowohl bei „Aut-idem-Ersetzungen“, als auch bei Wirkstoffverordnungen nur die Abgabe eines der drei preisgünstigsten Arzneimittel erlauben würde. Dieser falsche Eindruck entsteht jedoch nur dadurch, dass die Rezeptprüfstelle den § 4 (4) nicht vollständig zitiert. Als zugelassene Abgabe nennt die Rezeptprüfstelle als Beispiel („z. B.“) gleich das günstigste Produkt PZN 10542015 aus dieser Gruppe und retaxiert auf die sich hierdurch ergebende Preisdifferenz:
Wie aus der Rezeptabbildung ersichtlich, hat die Apotheke nicht das verordnete, abgabefähige 1A-Pharma-Produkt oder eines der drei preisgünstigsten Arzneimittel abgegeben, sondern das wirkstoffgleiche Produkt der Fa. Stada mit der PZN 00772872:
Abb.: Abgabesituation am 02.12.2014. Abgabefähige Arzneimittel grün umrandet, Abgabe der Apotheke rot umrandet.
§ 4 (4) des für alle GKV-Kassen gültigen Rahmenvertrags, falls keine „ergänzende“ Regionalvereinbarung existiert:
„Kommt eine vorrangige Abgabe rabattbegünstigter Arzneimittel nach Absatz 2 nicht zustande, stehen unter den Voraussetzungen nach Absatz 1 die drei preisgünstigsten Arzneimittel und im Falle der aut idem – Ersetzung zusätzlich das namentlich verordnete Arzneimittel, soweit in den ergänzenden Verträgen nach § 129 Absatz 5 Satz 1 nichts anderes vereinbart ist, oder ein importiertes Arzneimittel nach Maßgabe des § 5 zur Auswahl; zählt das verordnete Arzneimittel zu den drei preisgünstigsten Arzneimitteln, darf das ersetzende Arzneimittel nicht teurer als das namentlich verordnete sein.“
Fazit:
Die Abgabe der Apotheke war leider nicht vertragsgemäß, da kein vorrangiger Rabattvertrag existierte und somit gem. § 4 (4) Rahmenvertrag
… „entweder das verordnete, eines der drei preisgünstigsten Arzneimittel (falls das verordnete Arzneimittel keinen engeren Preisrahmen (Preisanker) setzt) abgegeben werden musste, oder ein gem. Rahmenvertrag § 5 preisgünstiger Import.
Es hätte somit entweder das verordnete 1A-Pharma-Produkt oder eines der drei preisgünstigsten Arzneimittel abgegeben werden dürfen. Das abgegebene Produkt erfüllte daher nicht die Vorgaben des Rahmenvertrags.
Die Retaxation der Rezeptprüfstelle war jedoch ebenfalls nicht vertragsgemäß, denn die Prüfstelle retaxierte auf das preisgünstigste Generikum:
Abgabe Stada zu 31,81 € minus das preisgünstigste Produkt zu 25,93 € (Zentiva) = 5,88 Euro.
Da das verordnete Produkt von 1A-Pharma nicht zu den drei preisgünstigsten Arzneimitteln zählte, wurde durch die Verordnung kein engerer Preisrahmen (Preisanker) gesetzt.
Daher durfte die Auswahl unter den drei preisgünstigsten Alternativen erfolgen (siehe Abb.). Eine Verpflichtung zur Abgabe des günstigsten Arzneimittels existiert nicht, daher wäre nur eine Retax in Höhe der Differenz zum drittgünstigsten Produkt vertragsgemäß:
31,81 € (Stada) minus 27,87 € (Aliud) = 3,94 Euro.
DAP – Retaxforum – Dieter Drinhaus