Kein Rabattvertrag: Auch das Verordnete darf abgegeben werden
Wie ist in der Apotheke vorzugehen, wenn zu einem verordneten Präparat kein Rabattartikel vereinbart ist? Diesbezüglich regelt der für alle GKV-Kassen gültige Rahmenvertrag in § 4 (4) die Details:
Kommt eine vorrangige Abgabe rabattbegünstigter Arzneimittel nach Absatz 2 nicht zustande, stehen unter den Voraussetzungen nach Absatz 1 die drei preisgünstigsten Arzneimittel und im Falle der aut idem – Ersetzung zusätzlich das namentlich verordnete Arzneimittel, soweit in den ergänzenden Verträgen nach § 129 Absatz 5 Satz 1 nichts anderes vereinbart ist, oder ein importiertes Arzneimittel nach Maßgabe des § 5 zur Auswahl; zählt das verordnete Arzneimittel zu den drei preisgünstigsten Arzneimitteln, darf das ersetzende Arzneimittel nicht teurer als das namentlich verordnete sein.
Der Rahmenvertrag hat Rechtswirkung für alle Krankenkassen nach § 4 SGB V und er gilt immer, wenn in den Versorgungsverträgen auf Landesebene keine „ergänzenden“ Vereinbarungen getroffen wurden.
Die Krankenkassen nach § 4 SGB V sind:
- Allgemeine Ortskrankenkasse
- Betriebskrankenkassen
- Innungskrankenkassen
- Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau
- Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See
- Ersatzkassen
Die in § 4 (4) Rahmenvertrag getroffene Vorgabe ist eindeutig formuliert und in keinem Vertrag auf Landesebene wird etwas gänzlich anderes geregelt:
Wenn also kein aut-idem-konformes, vorrangiges Rabattarzneimittel verfügbar ist und/oder eine Akutversorgung, Notdienst oder Pharmazeutische Bedenken gem. § 17 (5) Apothekenbetriebsordnung vorliegen, ist die vertraglich vereinbarte Vorschrift in § 4 (4) Rahmenvertrag anzuwenden.
Es muss somit entweder das verordnete oder eines der drei preisgünstigsten Arzneimittel (falls das verordnete Arzneimittel keinen engeren Preisrahmen (Preisanker) setzt) abgegeben werden, oder ein gem. Rahmenvertrag § 5 preisgünstiger Import.
Dennoch sehen sich Apotheken immer wieder Retaxationen ausgesetzt, die mit diesen Vereinbarungen nicht konform sind:
Krankenkasse: TK (IK 0577508)
Verordnungsdatum: 08.05.2014
Verordnet: Bonviva ® 3 mg ILO 1 St. N1 mit ärztl. gesetztem Aut-idem-Verbot [X]
Die Rezeptprüfstelle der TK verweigerte der Apotheke die Erstattung ihrer Versorgung (Nullretax):
Sie begründete dies mit einem angeblichen „Rabattvertragsverstoß“.
Ist diese Retaxation berechtigt?
Es gibt zwar mit der TK einen Rabattvertrag für ein aut-idem-fähiges, wirkstoffgleiches Arzneimittel (siehe Rabattsymbol %), gleichwohl durfte es die retaxierte Apotheke bei der vorliegenden Verordnung nicht abgeben:
Rabattiert für die TK war zum Abgabetag (08.05.2014) das Präparat „Ibandronsäure Actavis ILO 1 St. PZN 09340246“. Es handelt sich hierbei um ein wirkstoffgleiches Generikum, aber nicht um ein wirkstoffidentisches Original oder Importpräparat. Den Austausch gegen ein Generikum hat der Arzt jedoch durch sein gesetztes Aut-idem-Kreuz untersagt.
Da der Arzt bei seiner aut-idem-geschützten Verordnung weder einen Importeur noch dessen Produkt per PZN namentlich benannt hat, durfte die Apotheke – mangels gegenteiliger Vorschrift – davon ausgehen, dass der Arzt das geschützte Warenzeichen des Originalhersteller Roche Pharma verordnet hat und diese Verordnung gegen den Austausch durch ein wirkstoffgleiches Generikum geschützt hat.
Das Austauschverbot verbietet zwar nicht den Austausch gegen ein wirkstoffidentisches Importprodukt, aber eine entsprechende Verpflichtung zur vorrangigen Importabgabe gab es ebenfalls nicht:
- Es gab kein rabattiertes Importprodukt
- Es gab kein Importprodukt, welches den laut Rahmenvertrag geforderten 15/15 Preisabstand erfüllte
Dennoch hat die Apotheke auch ohne entsprechende Verpflichtung das verfügbare und abgabefähige Importprodukt der Kohlpharma abgegeben, wurde aber auf Nichtabgabe des rabattierten Generikums retaxiert, was bei gesetztem Aut-idem-Verbot in jedem Fall unzulässig war.
Abb.: Selbst die günstigsten Importprodukte (roter Rahmen) erfüllten am Abgabetag nicht den vertraglich geforderten Preisabstand
Mangels vorrangigem Importrabattvertrag greift daher der eingangs zitierte § 4 (4) des Rahmenvertrags, das mit Warenzeichen des Erstanbieters ohne Importzusatz verordnete Arzneimittel wäre somit ebenfalls abgabefähig gewesen. Nicht zulässig wäre jedoch der verlangte Austausch gegen ein rabattiertes Generikum! Die Nullretax ist daher vertragswidrig und zurückzunehmen.
DAP – Retaxforum – Dieter Drinhaus