Abgabefähige Übergangs-N-Größe retaxiert
Fertigarzneimittel, deren Packungsgröße oberhalb der Nmax (durch die größte Messzahl der PackungsV bestimmte Packungsgröße) liegen, dürfen nicht zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) abgegeben werden. Dies bestimmt der Gesetzgeber sowohl im Sozialgesetzbuch V § 31 (4), als auch in § 2 der Packungsgrößenverordnung (PackungsV).
Packungsgrößen, die zwischen den definierten Normbereichen der PackungsV liegen, sind abgabefähig, jedoch nur wenn deren Stückzahl in der Verordnung angegeben ist.
Im nachfolgenden Retax-Fall wurde die zunächst angegebene Stückzahl „100“ jedoch vom Arzt gestrichen und durch die Angabe der „N3“-Bezeichnung ersetzt in der Annahme, dass die Apotheke hierdurch die therapeutisch benötigte Stückzahl abgeben dürfe.
Diese Änderung veranlasste die Rezeptprüfstelle der IKK zu nachfolgender Retaxation:
Krankenkasse: IKK Südwest (IK 9303301)
Verordnet nach ärztl. Korrektur: Pradaxa 110 mg Kapseln N3 Pharma Gerke
Verordnungsdatum: 04.04.2014
Da der verordnete Import für die Apotheke nicht lieferbar war (Sonder-PZN 02567024), wurde die verfügbare PZN 09707095 des Originalherstellers Boehringer mit 100 St. zum Preis von 169,15 € abgegeben. Es bestand kein anderslautender, vorrangiger Rabattvertrag und der Preisabstand zur Importverordnung betrug weniger als 3 Euro.
Die ursprünglich angegebene Stückzahl wurde durch den verordnenden Arzt gestrichen, durch eine reine Normgrößenverordnung „N3“ (ohne Stückzahlangabe) ersetzt und unter Angabe des Änderungsdatums ärztlich signiert. Obwohl sich Änderungen in eine Normgrößenverordnung aufgrund des Paragrafen 6 des Rahmenvertrags häufig als Ausweg erweisen, um ein Rezept verordnungsgemäß versorgen zu können, erwies sich dies im vorliegenden Fall leider als kontraproduktiv.
Der DAP PZN-Checkplus zeigt, dass die ursprünglich ärztlich gewünschte 100er- (und sogar die 180er-)Packung sehr wohl abgabefähig gewesen wäre, jedoch nur bei einer „Stückzahl-Verordnung“ – aber genau diese Stückzahlangabe wurde in guter Absicht vom Arzt gestrichen.
Aufgrund der ärztlichen Verordnungsänderung und der nun vorliegenden reinen N3-Verordnung berief sich die Rezeptprüfstelle auf den § 6 (1) Rahmenvertrag und retaxierte die Apotheke auf eine „Packung aus dem nächst kleineren N-Bereich“ (60 St. = N2):
§ 6 (1) Rahmenvertrag:
㤠6 Abgabe wirtschaftlicher Einzelmengen
(1) Ist bei einer Verordnung unter Angabe der N-Bezeichnung keine Packung, die dem verordneten N-Bereich entspricht, im Handel, ist eine Packung aus dem nächst kleineren N-Bereich abzugeben; falls eine solche Packung nicht im Handel ist, ist die kleinste im Handel befindliche Packung abzugeben. In Zweifelsfällen entscheidet der Vertragsarzt durch Änderung der Verordnung.“
Hier die zum Abgabezeitpunkt verfügbaren Handelsgrößen und deren N-Bezeichnungen:
War diese Retaxation berechtigt?
Nein! Die Rezeptprüfstelle der IKK Südwest hat zwar § 6 (1) korrekt zitiert, dabei jedoch übersehen, dass für die nun vorliegende Normgrößen-Verordnung für Packungsgrößen mit einer früher gültigen N-Bezeichnung gem. § 4 (1) c Rahmenvertrag eine Übergangsregelung gilt:
Rahmenvertrag § 4 (1c):
„Werden Arzneimittel nur unter Angabe einer N-Bezeichnung verordnet, gilt Folgendes: Sind rabattbegünstigte Arzneimittel nach Absatz 2 im Handel, die innerhalb des verordneten N-Bereiches nach der geltenden Packungsgrößenverordnung liegen, muss eines dieser Arzneimittel abgegeben werden. Sind nur solche rabattbegünstigte Arzneimittel nach Absatz 2 im Handel, die mit der verordneten N-Bezeichnung nach einer früher geltenden Fassung der Packungsgrößenverordnung bedruckt sind, darf eines dieser Arzneimittel abgegeben werden. Sind sowohl rabattbegünstigte Arzneimittel nach Absatz 2, die innerhalb des verordneten N-Bereiches liegen, als auch rabattbegünstigte Arzneimittel nach Absatz 2, die mit einem N-Kennzeichen nach einer früher geltenden Fassung der Packungsgrößenverordnung bedruckt sind, im Handel, muss eines dieser rabattbegünstigten Arzneimittel abgegeben werden. Absatz 2 Satz 5 bleibt unberührt. Sind keine rabattbegünstigten Arzneimittel nach Absatz 2 im Handel, dürfen auch Arzneimittel abgegeben werden, die mit der gleichen N-Bezeichnung nach einer früher geltenden Fassung der Packungsgrößenverordnung bedruckt sind.“
Dies trifft auf den vorliegenden Fall zu, denn die 100er-Größe Pradaxa 110 mg trug bis zum 01.07.2013 die „N3“-Bezeichnung und durfte diese gem. PackungsV § 1 für 18 Monate weiterführen.
§ 1 Packungsgrößenverordnung
„(1a) [...] Bei einer Absenkung der Messzahl für die jeweils größte auf Grund dieser Verordnung bezeichnete Packungsgröße gilt für Fertigarzneimittel, die bereits vor der Absenkung der maßgeblichen Messzahl in den Verkehr gebracht wurden und deren Packungsinhalte die jeweils größte auf Grund dieser Verordnung bezeichnete Packungsgröße auf Grund der Absenkung der Messzahl übersteigen würden, für einen Zeitraum von 18 Monaten nach dem jeweiligen Inkrafttreten der Absenkung die vor dem Inkrafttreten der Änderung zuletzt maßgebliche Messzahl fort.“
Die verordnete „N3“-Größe war somit zum Abgabezeitpunkt am 08.04.2014 (nach erfolgter Rezeptänderung) als Normgrößenverordnung noch abgabefähig. Dem Einspruch der Apotheke ist daher stattzugeben.
DAP – Retaxforum – Dieter Drinhaus