Retax-Fallen durch „unklare“ Verordnungen? Teil 1
Erst kürzlich konnten die Apotheken in der Fachpresse lesen, dass sich zunehmend auch die Politik für das Thema Nullretaxationen interessiert. Auf Einladung der Apothekerkammer Niedersachsen hatte der CDU-Gesundheitspolitiker Dr. Roy Kühne „ein faires Miteinander“ und „das rechte Maß der Verhältnismäßigkeit“ eingefordert. Zudem erhoffe sich die Politik durch das GKV-VSG eine Verbesserung der Praxissoftware, damit ärztliche Verordnungen künftig nur noch geprüft und korrekt die Arztpraxis verlassen können und man erwarte, dass künftig auch Apotheken wie jeder andere Gewerbetreibende ihre Abrechnungen – falls erforderlich – entsprechend nachträglich korrigieren können.
Dass Retaxationen weiterhin täglich vorkommen und vermehrt auch „ungenaue“ Verordnungen (vgl. dazu auch Kapitel 1.28 des Buches „Retaxfallen: Die Verordnung-ungenau-Falle“) retaxiert werden, zeigt beispielsweise folgende Retaxation:
Hierbei geht es um die Retaxation einer ärztlich eindeutigen Verordnung, die genau den Präparateeinträgen in den EDV-Datenbanken von Ärzten und Apotheken entspricht und dennoch von der Rezeptprüfstelle der BEK-GEK aus wirtschaftlichen Gründen retaxiert wurde.
Krankenkasse: Barmer GEK (IK 3480007)
Verordnung vom: 13.09.2013
über: Introna 30 Mio IE 2PEN SET Ilo 2ST N2
Ein Blick in die Artikel-Datenbanken der Apotheken zeigt, dass diese Verordnung entsprechend der vom Originalhersteller und mehreren Importeuren gewählten EDV-Eintrags eindeutig und keineswegs als klärungsbedürftig im Sinne der Apothekenbetriebsordnung §17 (5) anzusehen ist:
Abb. Das „2 Pen Set“ ist vom Originalhersteller MSD eindeutig mit N2 bezeichnet
Die Packungseinheit „2 Pen Set N2“ wurde vom Arzt eindeutig mit „2St“ (= 2 Packungen) der „N2“ Größe verordnet:
Introna 30 Mio IE 2 PEN SET Ilo 2 ST N2
Ein Klärungsbedarf der Verordnung gem. ApBetrO §17 (5) lag somit nicht vor:
§ 17 (5) Die abgegebenen Arzneimittel müssen den Verschreibungen und den damit verbundenen Vorschriften des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zur Arzneimittelversorgung entsprechen. Enthält eine Verschreibung einen für den Abgebenden erkennbaren Irrtum, ist sie nicht lesbar oder ergeben sich sonstige Bedenken, so darf das Arzneimittel nicht abgegeben werden, bevor die Unklarheit beseitigt ist. [...]
Die Abgabe war auch im Sinne der Rabattverträge korrekt, da die abgegebene Packung des Originalherstellers am Abgabetag für die Barmer GEK rabattiert (siehe Rabattsymbol „%“) war:
Dennoch wurde die vom Arzt gewünschte, therapeutisch benötigte und korrekt nach Datenbankbezeichnung verordnete Menge auf Introna 30 Mio IE 2 PEN SET Ilo 1 ST N2 gekürzt und der Apotheke wurde nur eine N2-Packungseinheit erstattet:
Die Begründung, dass hier keine Übereinstimmung der Abgabe mit der Verordnung vorliegen würde, ist wie dargelegt weder durch die ApBetrO noch durch die Darstellung in den Datenbanken, noch durch gesetzliche oder vertragliche Vorschriften zu belegen. Da der Apotheke zwei gleichlautende Retaxationen von zusammen über 1730 Euro vorliegen, hat die Apotheke mit Hilfe ihres Apothekerverbandes Einspruch erhoben und sogar eine Bestätigung des Arztes beigebracht, dass jeweils die Verordnung von zwei 2er-Sets gewollt und therapeutisch notwendig war, um den Patienten für einen 3-Wochenzeitraum zu versorgen:
Trotz der Unterstützung durch ihren Apothekerverband wurde der Einspruch mit folgender Begründung abgelehnt:
- Die Barmer GEK habe ihre Preisberechnung entsprechend der ärztlichen Verordnung vorgenommen, hier: PZN 00812554 Introna 30 Mio IE 2 Pen Set 2 Stück. (Dass auf der Verordnung ausdrücklich 2 St. der N2 verordnet wurden, wurde in der Begründung nicht weiter erwähnt.)
- Hieraus würde sich nur der Erstattungsanspruch für ein Packungs-Set a 2 St. ergeben, die Apotheke hätte jedoch eine höhere Stückzahl abgegeben, obwohl keinerlei Hinweis durch den Arzt ersichtlich sei, dass hier „2 x Introna 30 Mio IE 2 Pen Set 2 Stück“ abgegeben werden sollten.
Zudem weist die Prüfstelle darauf hin,
- dass ein nachträglicher Hinweis im Rahmen der Einspruchsführung zu keinem anderen Ergebnis führen könne und von der Barmer GEK nicht akzeptiert wird.
- dass die Kasse gerade bei kostenintensiven Versorgungen erwarten kann, dass hier eine besondere Sorgfalt vom Apotheker erfolgt!
Gerade bei kostenintensiven Versorgungen kann die Kasse erwarten, dass hier eine besondere Sorgfalt vom Apotheker erfolgt. Bei Beachtung des Sorgfaltsgebotes wäre eine Korrektur noch vor der Abrechnung möglich gewesen.
Die beabsichtigten Rechnungskürzungen erfolgen im vertragsgemäßen Rahmen.
Da die betroffene Apotheke den geschilderten Sachverhalt anders beurteilt, hat sie die Angelegenheit zur juristischen Klärung einem Rechtanwalt übergeben.
Dieser teilte dem DAP mit, dass er die Retax für unberechtigt hält, da maßgeblich sei, dass in der Verordnung ein „2 PEN SET“ beschrieben war, und davon „2 St N2“ herauszugeben waren. Das Verständnis der Barmer BEK laufe darauf hinaus, dass die Anzahl doppelt angegeben werden soll, was keinen Sinn mache. Zudem belegt die Bescheinigung des Arztes, dass die Apotheke die Verordnung richtig verstanden hat.
Bleibt zu hoffen, dass das zuständige Gericht sich dieser Meinung ebenfalls anschließen wird, da ein gegenteiliges Urteil eine andere Darstellung in den Apotheken- und Arzt-EDV-Systemen verlangen würde und zudem klare vertragliche Vereinbarungen von Apotheken und Ärzten mit allen Krankenkassen erforderlich wären, wie Mehrfachverordnungen von Packungseinheiten mit mehreren Einzelprodukten künftig vorzunehmen sind, damit deren Erstattung künftig nicht mehr via Retax oder Regress abgelehnt werden können.
Während es in diesem Retax-Fall „nur“ um die Reichweite der von der Prüfstelle genehmigten Menge und um eine ungerechtfertigte finanzielle Belastung der Apotheke geht, werden wir demnächst über eine Retaxation berichten, bei der die Wirkstärke der ärztlichen Verordnung bezweifelt und retaxiert wurde.
DAP – Retaxforum – Dieter Drinhaus
(Red. bearbeitet)