Retax trotz vorheriger Genehmigung
Wenn lieferberechtigte Vertragspartner einer Krankenkasse aufgrund besonderer Umstände oder dringender Fälle die Patienten nicht kurzfristig versorgen können, besteht die Möglichkeit, sich die Versorgung des Patienten von der Krankenkasse ausnahmsweise vorab genehmigen zu lassen. Diese Ausnahmegenehmigungen werden von den Kassen auch meist erteilt, wenn die „Aushilfs-Apotheke“ zu den Vertragspreisen des regulären Versorgungsvertrags lieferbereit ist, um die Versicherten schnell zu versorgen. Wenn Apotheken dann allerdings nachträglich Monate später retaxiert werden, obwohl sie vor der Patientenversorgung eine schriftliche Genehmigung der Krankenkasse eingeholt hatten, ist dies besonders ärgerlich.
Dies wirft – wie im folgenden Fall – die Frage auf, inwieweit sich die Apotheken auf eine vorab erteilte Kassengenehmigung noch verlassen können:
Krankenkasse: Barmer GEK (IK 8380007)
Verordnung vom: 22.11.2013
Verordnet: Saugende Inkontinenzeinlagen für ca. 5 Wochen Kurzzeitpflege
Es handelt sich um eine Verordnung für eine nach Kleinhirninfarkt inkontinente Seniorin, die vorübergehend zur Entlastung der Angehörigen in einem Pflegeheim betreut wurde.
Die heimbetreuende Apotheke hatte die Heimleitung darauf hingewiesen, dass sie keinen Versorgungsvertrag mit der Barmer GEK geschlossen hat und daher diese Versorgung nicht übernehmen darf. Die Heimleitung versicherte der Apotheke jedoch, dass sie mit der Barmer BEK gesprochen habe und dort die Auskunft erhielt, dass die Versorgung während einer vorübergehenden Kurzzeitpflege auch ohne Hilfsmittel-Versorgungsvertrag möglich ist und hierfür auch keine Vorabgenehmigung erforderlich wäre.
Die Apotheke vertraute jedoch nicht auf diese mündliche Auskunft durch Übermittlung Dritter und bat die zuständige Sachbearbeiterin der Barmer GEK schriftlich um eine Kostenzusage, die der Apotheke auch erteilt wurde:
„Kostenübernahme zu Festbeträgen während der Kurzzeitpflege“ mit Stempel, Datum und Unterschrift der Sachbearbeiterin (siehe obige Abb.):
Die Apotheke rechnete die Versorgung wie genehmigt ab und vermerkte das Datum, den Namen der Sachbearbeiterin und die Geschäftsstelle der BEK auf der Verordnung. Die erteilte Versorgungsgenehmigung lag der Verordnung bei.
Dennoch traf 12 Monate nach Abrechnung der genehmigten Versorgung eine Retaxation dieser Versorgung ein:
Begründet wurde diese Null-Retax wie folgt: „Die Abrechnung ist nur noch durch Barmer-Vertragspartner gem. § 127 SGB V n. F. möglich“:
Aufgrund der geschilderten Vorgeschichte und der bereits erteilten Genehmigung hat die betroffene Apotheke schriftlich Einspruch eingelegt.
Sollte dem Einspruch nicht stattgegeben werden, so wird die Apotheke künftig nicht mehr auf schriftliche Kostenzusagen vertrauen und eine rechtliche Prüfung der Angelegenheit erwägen, da es für strittige Vertragsprobleme mit vdek-Kassen keine Schiedsstelle gibt.
Letztlich werden in solchen Situationen jedoch die Versicherten dieser Krankenkassen die Leidtragenden sein, da es Versorgung in Ausnahmesituationen ohne Versorgungsvertrag zunehmend nur noch gegen Barzahlung geben wird.
DAP – Retaxforum – Dieter Drinhaus