Retax eines verordnungsfähigen Medizinproduktes?
In die Kategorie der Medizinprodukte fallen eine Vielzahl von Instrumenten, Vorrichtungen, Apparaten, Stoffen und Zubereitungen aus Stoffen oder andere Gegenstände, die für medizinische Zwecke wie die Erkennung, Verhütung, Behandlung oder Linderung von Krankheiten bestimmt sind.
Beispiele für Medizinprodukte sind Verbandstoffe, Hilfsmittel wie Prothesen oder Rollstühle, Diagnostika und Implantate, aber auch Stoffe und Zubereitungen aus Stoffen, die zur Anwendung im oder am menschlichen Körper bestimmt sind.
Diese Medizinprodukte mit Arzneicharakter sind nur dann zulasten einer GKV erstattungsfähig, wenn sie in der Anlage V zur Arzneimittelrichtlinie des G-BA gelistet sind.
Erhält die Apotheke also eine Verordnung über ein Medizinprodukt, so wird ihr entweder von der Software direkt angezeigt, ob es sich um ein verordnungsfähiges Medizinprodukt handelt, oder sie recherchiert die Verordnungsfähigkeit mithilfe der Anlage V zur Arzneimittelrichtlinie.
So hat es auch die betroffene Apotheke gemacht. Ihr lag im Juli 2014 für ein 6 Jahre altes Kind folgende Verordnung zulasten der BKK Pfalz vor:
Mosquito med Läuse, Sha 250 ml
Die ABDA Datenbank zeigte folgende Artikel an:
Da die Packung zu 250 ml AV gekennzeichnet war, gab die Apotheke die Packung zu 200 ml ab und dokumentierte dies auf der Verordnung.
Nach Recherche in der Anlage V zur Arzneimittelrichtlinie und der darauf bezogenen Datenbank des DAP wurde und wird auch mit heutigem Stand Mosquito med als verordnungsfähiges Medizinprodukt gelistet:
Umso erstaunter war die Apotheke, als Sie Ende Januar eine Retaxierung mit der Begründung erhielt:
„Das Medizinprodukt liegt grundsätzlich nicht in der Leistungspflicht der GKV (§ 31 Abs. 1 SGBV). Darüber hinaus ist der Artikel nicht in der Anlage V der AMR enthalten. Die Abgabe der GKV scheidet daher aus.“
Der Einspruch der Apotheke wurde von Seiten der Kasse dann wiederum abgelehnt mit der folgenden Erklärung:
„Bei Mosquito med handelt es sich um ein Medizinprodukt.
Medizinprodukte mit Arzneicharakter können laut § 31 (Satz 2 und 3) SGBV nur noch zulasten der GKV abgerechnet werden, sofern der Artikel in Anlage V der Arzneimittelrichtlinie aufgenommen wurde. Mosquito med mit der PZN 10415475 ist nicht in der Anlage V der Arzneimittelrichtlinie aufgenommen. Für Kinder, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, gilt die Regelung entsprechend. Aus diesem Grund bleibt unsere Berichtigung weiterhin bestehen.“
Eine Nachfrage beim Hersteller ergab dann, dass sich die Listung in der Anlage V nur auf das alte, AV gesetzte Produkt bezieht. Für das neue Mosquito med ist eine Aufnahme in die Anlage V geplant oder beantragt. Doch diese Information fehlt in der Apotheke: Es wird in der Anlage V keine PZN genannt, sondern lediglich der Name des Produktes. Sollte der G-BA, um die Apotheker nicht in eine solche Retaxfalle tappen zu lassen, das Produkt ganz aus der Anlage streichen? Oder wäre vielleicht von Seiten des Herstellers eine Information wünschenswert?
In jedem Fall könnte die Kasse der Apotheke entgegenkommen, denn für diese war die Nichterstattungsfähigkeit des Produktes zu keiner Zeit erkennbar.