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Muss die Apotheke Anlage III der AM-RL beachten?

Die Frage, ob eine Verordnung trotz Verordnungsausschluss erstattet werden kann, führt oft zu strittigen Fällen zwischen Arzt und Krankenkassen, nicht zuletzt aus dem Grund, dass es zu Verordnungsausschlüssen vielfach Ausnahmen und Erweiterungen dieser Ausnahmen gibt – diese können trotzdem nicht alle Verordnungsfälle abschließend regeln.

Retaxiert wird allerdings häufig letztlich die Apotheke, wie im nachfolgenden Fall der Versorgung einer Tumorpatientin:

Das zulasten der AOK Plus (IK 5998018) für eine 49-jährige Tumorpatientin verordnete „Faktor AF2“ Präparat wurde vom Arzt einer naturheilkundlichen Klinik mit dem Zusatz „zur adjuvanten Tumortherapie, von KK genehmigt“ versehen (grüner Rahmen, siehe Abb.).

Da von der Apothekensoftware, abgesehen von der Überschreitung der „größten Messzahl“ gem. PackungsV zu Recht kein Hinweis auf Abgabebeschränkungen der Apotheke angezeigt wurde, war dieser ärztl. Vermerk Grund genug, die Patientin mit der benötigten apothekenpflichtigen Arznei zu versorgen.

Dennoch wurde der versorgenden Apotheke die Erstattung der entstandenen Kosten in Höhe von 835,39 Euro mit der Begründung „GKV Erstattungsausschluss OTC, bitte Genehmigung einreichen!“ verweigert:

Abb. Verbleibender Retaxbetrag nach Abzug der bereits abgeführten Rabatte

Natürlich versuchte die Apotheke, die auf der Verordnung vermerkte Genehmigung der Krankenkasse nachträglich beizubringen, obwohl es hierzu für die Apotheke keinerlei vertragliche Verpflichtung gibt, denn in nahezu allen Arzneilieferverträgen findet sich die Vereinbarung, dass für die Apotheke neben den vertraglich fixierten Versorgungsausschlüssen keine weitere Prüfpflichten existieren.

„Im Übrigen sind die Apotheken nicht zur Überprüfung der Verordnungsfähigkeit des verordneten Mittels verpflichtet.“

Leider erwiesen sich die Bemühungen der Apotheke als sehr schwierig, da die Patientin inzwischen verstorben war und die Apotheke die Angehörigen nicht mit dieser Nachforschung belasten wollte.
Auch durch den verordnenden Arzt konnte sie keine schriftliche Genehmigung mehr beibringen. Dieser hatte sich zwar seinerzeit mit der Krankenkasse in Verbindung gesetzt, erhielt jedoch keine verbindliche schriftliche Zusage. Gleichwohl war der Arzt sehr kooperativ und unterstützte die Apotheke mit einer sehr ausführlichen Begründung des kliniküblichen, ganzheitlichen Therapiekonzeptes.

Hierin führte die Klink nochmals die Grundlagen des gesamtheitlichen Therapiekonzeptes auf

Abb. Auszug aus dem Therapiekonzept

Die Klinik verwies auch auf die durch Laborparameter belegte Verbesserung der Lebensqualität zum Zeitpunkt der Klinikentlassung und auf die Tatsache, dass die Patientin ihrer Krankenkasse erhebliche Kosten erspart hatte, da sie auf eine Chemotherapie verzichtete, die auch aufgrund des stark verminderten Körpergewichts zu belastend gewesen wäre. Daher gab die Klinik der Fortführung der komplementären Maßnahmen den Vorzug.

Leider waren die Bemühungen der Apotheke erfolglos, der Einspruch wurde abgelehnt:

Abb. Ablehnung des Einspruchs

Muss sich die Apotheke mit der Einspruchsablehnung abfinden?

Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind zwar im Grundsatz von der Versorgung nach § 31 SGB V ausgeschlossen und dieser Ausschluss findet sich auch in der Anl. III Nr. 48 der Arzneimittelrichtlinien des G-BA:

Gleichwohl hat der Gesetzgeber Ausnahmen zugelassen, wenn es sich um die Behandlung schwerwiegender Erkrankungen handelt und die verwendeten Arzneimittel als Therapiestandard gelten.

Da ein metastasierendes Colon-Karzinom als schwerwiegende, lebensbedrohliche Erkrankung anzusehen ist, die die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtig die therapeutische Notwendigkeit von der Klink bestätigt wurde und auch auf eine vorliegende Kassengenehmigung verwiesen wurde, gab es für die Apotheke keine Möglichkeit, die Abgabe zu verweigern.

Zudem sind nicht alle schwerwiegenden Erkrankungen in den Ausnahmen der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL) Anl. 1 abschließend geregelt, denn im § 12 AM-RL bestimmen die Abs. 6, 9 und 11:

(6) Für die in der Anlage I aufgeführten Indikationsgebiete kann die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt bei schwerwiegenden Erkrankungen auch Arzneimittel der Anthroposophie und Homöopathie verordnen, sofern die Anwendung dieser Arzneimittel für diese Indikationsgebiete und Anwendungsvoraussetzungen nach dem Erkenntnisstand als Therapiestandard in der jeweiligen Therapierichtung angezeigt ist. Die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt hat zur Begründung der Verordnung die zugrunde liegende Diagnose in der Patientendokumentation aufzuzeichnen.

Die Begründung muss nicht auf der Verordnung dokumentiert werden, sondern in der von den Kassen bei Bedarf einsehbaren ärztl. Dokumentation:

(9) Die Verordnung der Arzneimittel in den zugelassenen Fällen ist in der ärztlichen Dokumentation durch Angabe der entsprechenden Diagnose zu begründen.

Auch die Vorgaben des Abs. 11 zur Wirtschaftlichkeit sind im vorliegenden Fall erfüllt:

(11) Die Verpflichtung der behandelnden Ärztin oder des behandelnden Arztes zur wirtschaftlichen Verordnungsweise von nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln bleibt von diesen Regelungen unberührt. Die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt soll nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel zu Lasten des Versicherten verordnen, wenn sie zur Behandlung einer Erkrankung medizinisch notwendig, zweckmäßig und ausreichend sind. In diesen Fällen kann die Verordnung eines verschreibungspflichtigen Arzneimittels unwirtschaftlich sein.

Auch der Gesetzgeber selbst bekundet in den §§ 31 und 34 SGB V seine Absicht, Arzneimittel besonderer Therapierichtungen zur Behandlung zuzulassen:

§ 31 Arznei- und Verbandmittel
(1) [...] Der Vertragsarzt kann Arzneimittel, die auf Grund der Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 von der Versorgung ausgeschlossen sind, ausnahmsweise in medizinisch begründeten Einzelfällen mit Begründung verordnen. Für die Versorgung nach Satz 1 können die Versicherten unter den Apotheken, für die der Rahmenvertrag nach § 129 Abs. 2 Geltung hat, frei wählen.

§ 34 SGB V
[...] Bei der Beurteilung von Arzneimitteln der besonderen Therapierichtungen wie homöopathischen, phytotherapeutischen und anthroposophischen Arzneimitteln ist der besonderen Wirkungsweise dieser Arzneimittel Rechnung zu tragen.

Ist dem Einspruch stattzugeben?

Es zeigt sich, dass die Verordnung von Arzneimitteln der besonderen Therapierichtungen ein sehr komplexes und nicht in jedem Einzelfall abschließend geregeltes Feld ist.

Bei der Beurteilung der hier zu klärenden Frage, ob die Retaxation der Apotheke berechtigt ist, kommt es jedoch ausschließlich darauf an, dass ...

• ... es für die Apotheke keine vertragliche Regelung gibt, auf die Verordnungsausschlüsse der Anlage III der AM-RL zu prüfen,
• ... es neben den vertraglich vereinbarten Abgabeverboten KEINE zusätzliche Verpflichtung gibt, auf weitere Verordnungsausschlüsse zu prüfen,
• ... die Apotheken-EDV dies auch – im Gegensatz zur Retax-Mitteilung – zu Recht nicht anzeigt,
• ... die Prüfungen zur Verordnungsfähigkeit in die Verantwortung des Arztes fallen
• Dass sich die Apotheke auf den ärztl. Vermerk „von KK genehmigt“ verlassen können muss und keine Verpflichtung besteht, solche Vermerke zu überprüfen. Die Apotheke hatte aufgrund des Kontrahierungsgebots gar keine andere Wahl, als die begründete ärztl. Verordnung zu versorgen.

Wenn die Krankenkasse die Zulässigkeit einer ärztl. Verordnung einer besonderen Therapierichtung in Frage stellt, so sollte sie sich mit dem Arzt auseinandersetzen und keine Retaxation der Apotheke gegenüber auszusprechen.

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