Akutversorgung bei Dauertherapie nicht nachvollziehbar
Selbst in der närrischen Zeit sind manche Retaxbegründungen kaum nachvollziehbar, zumal dann nicht, wenn sie offensichtlich ernst gemeint waren.
Retaxiert von: Syntela IT-Dienstleistungs-GmbH im Auftrag der BKK advita (IK 108029306)
Verordnet: Citalopram beta 30mg FTA N3 100 St.
Rezeptvorlage: Freitag 17.10.2014 18:10 Uhr
Abgabe im Rahmen einer begründeten Akutversorgung
Die Verordnung wurde am gleichen Tag für einen Patienten ausgestellt, deren Wohnort sich etwa 20 km vom Sitz der retaxierten Apotheke befindet. Die dort ansässige Apotheke war zum Zeitpunkt der Rezeptvorlage bereits geschlossen.
Der Rabattartikel der BKK advita „Citalopram Aristo 30 mg FTA 100 St.“ (grün umrandet) war in der Apotheke nicht verfügbar und eine taggleiche Belieferung durch den pharm. Großhandel zu diesem späten Zeitpunkt nicht mehr möglich.
Die Apotheke hat sich daher auf den gesetzlich vorgegebenen Rahmen der ApBetrO und die hierzu im § 4 (3) Rahmenvertrag vereinbarten näheren Bestimmungen berufen und eine „Akutversorgung“ geltend gemacht:
ApBetrO §17
„(5a) Abweichend von Absatz 5 Satz 1 darf der Apotheker bei der Dienstbereitschaft während der Zeiten nach § 23 Absatz 1 Satz 2 ein anderes, mit dem verschriebenen Arzneimittel nach Anwendungsgebiet und nach Art und Menge der wirksamen Bestandteile identisches sowie in der Darreichungsform und pharmazeutischen Qualität vergleichbares Arzneimittel abgeben, wenn das verschriebene Arzneimittel nicht verfügbar ist und ein dringender Fall vorliegt, der die unverzügliche Anwendung des Arzneimittels erforderlich macht.“
Rahmenvertrag § 4 (3):
„Ist ein rabattbegünstigtes Arzneimittel in der Apotheke nicht verfügbar und macht ein dringender Fall die unverzügliche Abgabe eines Arzneimittels erforderlich (Akutversorgung, Notdienst), hat die Apotheke dies auf der Verschreibung zu vermerken, das vereinbarte Sonderkennzeichen aufzutragen und ein Arzneimittel nach den Vorgaben des Absatzes 4 abzugeben;“
Bei der alternativen Versorgung hat sich die Apotheke korrekt an die Vorgaben gehalten, die im § 4 (4) Rahmenvertrag vorgeschrieben sind:
Rahmenvertrag § 4 (4):
„Kommt eine vorrangige Abgabe rabattbegünstigter Arzneimittel nach Absatz 2 nicht zustande, stehen unter den Voraussetzungen nach Absatz 1 die drei preisgünstigsten Arzneimittel und im Fall der Aut-idem-Ersetzung zusätzlich das namentlich verordnete Arzneimittel, soweit in den ergänzenden Verträgen nach § 129 Absatz 5 Satz 1 nichts anderes vereinbart ist, oder ein importiertes Arzneimittel nach Maßgabe des § 5 zur Auswahl.“
Versorgt wurde die Patientin mit einem der „drei preisgünstigsten Arzneimittel“ (Abb. rot umrandet). Die Abgabe wurde korrekt mit der Sonder-PZN 02567024, dem „Faktor“ 511 und dem handschriftlichen Vermerk „dringend!“ unter Angabe der Uhrzeit begründet und durch den Apotheker signiert.
Dennoch wurde diese Versorgung vom Rezeptdienstleister der BKK advita nicht akzeptiert und der Apotheke die Vergütung des abgegebenen Arzneimittels verweigert.
Geradezu abwegig erscheint die Begründung für diese Retaxation, denn für die Rezeptprüfstelle „Syntela IT Dienstleistungs GmbH“ ist eine Akutversorgung mit Medikamenten nicht nachvollziehbar, wenn diese zur Dauertherapie gedacht sind!
Zu Recht hat die Apotheke dieser Ansicht widersprochen und Einspruch eingelegt. Hierbei verwies sie ausführlich auf die vertraglichen Vorgaben, deren korrekte Einhaltung und sogar auf den zwischen den GKV-Kassen und den Apotheken vereinbarten Kommentar zum Rahmenvertrag, der „Verfügbarkeit“ ausdrücklich nicht mit „Lieferbarkeit“ gleichsetzt:
Kommentar zum Rahmenvertrag:
„ln dringenden Fällen, in denen das rabattbegünstigte Arzneimittel nicht in der Apotheke verfügbar ist, darf die Apotheke ein anderes Arzneimittel nach den Vorgaben des Absatz 4 (eines der drei preisgünstigsten bzw. das verordnete Arzneimittel) abgeben. „Verfügbar“ meint in diesem Zusammenhang das Vorhandensein des entsprechenden Arzneimittels in der Apotheke, nicht dagegen die Möglichkeit zur Beschaffung beim Großhandel oder Hersteller („Lieferfähigkeit" im Sinne des Absatz 2). Damit ist für die Apotheken eine Möglichkeit geschaffen, in Fällen, in denen die unverzügliche Abgabe eines Arzneimittels zwingend erforderlich ist, z. B. bei Akutversorgung oder im Notdienst, von der Abgabe des rabattbegünstigten Arzneimittels abzusehen, wenn dieses nicht in der Apotheke vorrätig ist.“
Zu Recht betonte die Apotheke, dass es bei der situationsbezogenen Beurteilung einer Akutversorgung nicht darauf ankommt, ob ein dringend benötigtes Medikament im Regelfall zur Dauertherapie eingesetzt wird. Auch und gerade bei Dauertherapien ereignen sich genügend Situationen, in denen ein Aufschub bei der Belieferung Probleme verursachen kann, weil bei Unterbrechung der Einnahme der Therapieerfolg gefährdet werden kann. Zudem kann es sich auch bei Medikamenten, die häufig zur Dauertherapie verordnet werden, um eine vorliegende Ersteinstellung handeln.
Die Befugnis im konkreten Einzelfall zu entscheiden, ob eine dringende „Akutversorgung“ vorliegt, haben sowohl der Gesetzgeber als auch die Spitzenverbände der GKV-Kassen und der Apotheken, ausschließlich der Apotheke zugestanden und dies weder an Dauer- oder Erstmedikationen festgemacht, noch die Entscheidung über eine erforderliche Akutversorgung ins Ermessen von Rezeptprüfstellen gestellt.
Da sowohl die rechtlichen und vertraglichen Vorgaben, als auch die formalen Vorgaben korrekt beachtetet wurden, gibt es keine Legitimation die Erstattung der erfolgten Versorgung zu verweigern. Dem Einspruch der Apotheke ist daher stattzugeben.