Stückelung in einen nicht belegten N-Bereich retaxiert
Eines der am häufigsten im DAP diskutierten Probleme sind Mehrfachverordnungen und Stückelungen gem. Rahmenvertrag § 6 (2) und (3). Der Wortlaut dieser Rahmenvertragsvereinbarungen entspricht leider nicht exakt dem Wortlaut der Packungsgrößen-Verordnung § 2 (4) und des § 31 SGB V. Während die gesetzliche Vorgabe in § 31 SGB V nur von einem „Fertigarzneimittel, dessen Packungsgröße die größte der auf Grund der Verordnung nach Satz 1 bestimmte Packungsgröße übersteigt“, spricht, ergeben sich aus der seit April 2011 gültigen Rahmenvertragsvereinbarung sehr viel weitreichendere Abgabeverbote und -einschränkungen, die nicht nur die Retax-Gefahr für Apotheken erhöhen, sondern auch eine therapiegerechte Versorgung der Patienten erschweren oder gar verhindern.
Im Interesse der Retax-Minimierung ist die sicherste Empfehlung, zur Beurteilung des Retax-Risikos von den genauen Formulierungen der Vertragsgrundlagen auszugehen. Existierende Retax-Gefahren zu verharmlosen, da diese nur selten, nur von bestimmten Kassen, oder nur bei falscher Interpretation der Vereinbarungen vorkämen, wäre nicht im Sinne der Apotheken, die auf die DAP-Abgabehilfen vertrauen.
Deshalb weist auch der neue PZN-Checkplus immer wieder auf mögliche Retax-Probleme und auf erforderliche retaxsichere Klarstellungen des derzeitigen Rahmenvertrags hin.
Dass die interpretationsfähigen Bestimmungen des § 6 des Rahmenvertrages durchaus zu Retaxationen führen, zeigt auch unser heutiger Retax-Fall:
Krankenkasse: DAK Gesundheit (IK 1567995)
Verordnet: Pradaxa 75 mg Kapseln 30 St 2 x
Verordnungsdatum: 12.05.2014
Retaxiert wurden der Apotheke zwei aufeinanderfolgende Monatsverordnungen zu jeweils 2 x 30 St. Pradaxa® à 75 mg. Da eine Packung à 30 St. unbestritten abgabefähig war, wurde auf beiden Verordnungen jeweils eine 30er-Packung Pradaxa auf Null retaxiert:
Begründet wurden die Retaxationen mit dem eingangs genannten § 6 des Rahmenvertrags:
Abb.: Eine der beiden gleichlautenden Pradaxa-Retaxationen, begründet mit § 6 Rahmenvertrag
§ 6 (2) Rahmenvertrag:
„(2) 1 Entspricht die nach Stückzahl verordnete Menge, die KEINEM N-Bereich nach der geltenden Packungsgrößenverordnung zugeordnet werden kann, keiner im Handel befindlichen Packungsgröße, so sind, nach wirtschaftlicher Auswahl aus den zulässigen Packungsgrößen, verschreibungspflichtige Arzneimittel bis zur verordneten Menge abzugeben [...]“
Da die nach Stückzahl verordnete Menge (2 x 30 St. = 60 St.) EINEM N-Bereich (N2) der Packungsgrößenverordnung zugeordnet werden kann, verneint die Prüfstelle der DAK die Abgabe (Stückelung) zulässiger Packungsgrößen, obwohl die Stückzahl 60 keiner im Handel befindlichen Packungsgröße entspricht.
Daher weist auch der DAP PZN-Checkplus vorbeugend auf diese Retaxgefahr hin:
Obwohl die Apotheke in ihrem Einspruch nochmals betonte, dass sie gar keine andere Möglichkeit hatte, die therapeutisch gewünschte Menge abzugeben, lehnte die Prüfstelle der DAK diesen und einen weiteren Einspruch ab und betonte nochmals ausdrücklich die Vereinbarung im § 6 des Rahmenvertrags:
Es lag auch nicht an einem fehlenden „besonderen Vermerk, bspw. in Form eines zusätzlichen Ausrufezeichens, wie die Apotheke in ihrem zweiten Einspruch vermutete und daher dessen Ergänzung durch den Arzt bei Rücksendung des Originalrezeptes anbot.
Die Prüfstelle teilte mit, dass aus ihrer Sicht das Prüfverfahren abgeschlossen sei, und sie weitere Schreiben ohne einen neuen Sachverhalt nicht mehr beantworten würde.