Weitere Retaxationen auf kleinste „AV“-Vertragsarznei
Infolge unseres Retax-Newsletters vom 22.01.2015 erreichten das DAP-Team weitere Copaxone-Retaxationen, in denen auf die nicht mehr verfügbare „AV“-Größe mit 28 St. retaxiert wurde.
Hier die beanstandete Verordnung:
Krankenkasse: DAK (IK 4067996)
Verordnet: Copaxone 20 mg/ml Inj.Lsg 28 FertigSpr N3 x 3 ! Menge ärztl. begründet
Apothekenvermerk: Original Rabattartikel 28 A.H.
Vorlage-u. Abgabedatum: 26.03.2014
Aufgrund der Nichtverfügbarkeit der 28er Größe wurde der ebenfalls rabattierte Nachfolgeartikel des Originalherstellers mit 30 St. abgegeben.
Gleichwohl retaxierte die Rezeptprüfstelle der DAK auf die nicht mehr verfügbare 28er-Packungsgröße und belastete die Apotheke mit 322,45 Euro abzüglich der bereits abgeführten Rabatte:
Abb.: Die Prüfstelle ist der Meinung, die Nachfolgegröße im gleichen N-Bereich hätte ärztl. genehmigt werden müssen.
Die ursprüngliche „Ankündigung“ einer Nullretaxation ist nicht zu rechtfertigen, auch nicht nach dem BSG „Nullretax-Urteil“ vom Juli 2013, da in unserem Fall – im Gegensatz zum BSG Urteil – eine Rabattarznei abgegeben wurde.
Doch auch für die auf 288 Euro reduzierte Retaxierung gibt es weder eine gesetzliche, noch eine vertragliche Grundlage.
Dass Arzneimittel eines gemeinsamen N-Bereichs sowohl gesetzlich, als auch vertraglich als „identische Größen“ angesehen werden müssen und die Apotheke unter den rabattierten Packungsgrößen einer N-Größe in der Auswahl frei ist, wurde bereits im Retax-Newsletter vom 22.01.2015 ausführlich mit Paragrafen belegt.
Da es in diesem Fall nicht um eine Regionalkasse, sondern um eine vdek-Kasse geht, bleibt lediglich die Frage:
Gibt es im vdek-Vertrag eine Vereinbarung, die eine solche Retax rechtfertigen würde?
Wie im Newsletter vom 22.01.2015 bereits dargelegt, sind die Packungsgrößen eines gemeinsamen N-Bereichs vom Gesetzgeber als identische Größen bestimmt – dies wurde auch in den Rahmenvertrag für Apotheken so übernommen. Sowohl der Rahmenvertrag, als auch die hierzu ergänzenden Lieferverträge haben hier nur die rechtliche Befugnis, das „Nähere“ zu regeln, aber keine von der gesetzlichen Vorschrift abweichende Vereinbarung zu treffen.
Dies ergibt sich auch aus den Vereinbarungen des vdek-Vertrags:
§ 4 (9) greift hier nicht, da der Arzt nicht nur die Kurzbezeichnung, sondern auch die Stückzahl genannt hat:
(9) Sind von einem Fertigarzneimittel innerhalb einer Packungsgrößenstufe unterschiedliche Packungsgrößen im Handel, so ist die kleinste dieser Packungsgrößen abzugeben, wenn der Arzt nur die Kurzbezeichnung (N1, N2, N3) genannt hat.
§ 4 (10) greift hier ebenfalls nicht, weil die ärztlich genannte Kurzbezeichnung (N3) gesetzlich durch die Packungsgrößenverordnung bestimmt, jedoch nicht im Handel ist:
(10) Wenn für die vom Arzt verwendete Kurzbezeichnung zu dem verordneten Fertigarzneimittel in den Anlagen der Packungsgrößenverordnung (PackungsV) die Größe der Packungen nicht bestimmt ist, so ist ein Fertigarzneimittel der nächst kleineren Packungsgrößenstufe oder das Fertigarzneimittel mit der kleinsten Packungsgröße abzugeben.
Schließlich bleibt § 4 (7) vdek-Vertrag und dieser bestimmt eindeutig, dass die abzugebende Menge gem. der gesetzlichen Vorschrift vorrangig ist.
(7) Werden Fertigarzneimittel in Packungen mit verschieden großem Inhalt in den Verkehr gebracht, so ist die kleinste Packung abzugeben und zu berechnen, sofern die abzugebende Menge nicht in der Verordnung bezeichnet oder gesetzlich bestimmt ist. Die Teilabgabe aus Bündel- oder Anstaltspackungen ist nicht erlaubt.
Um zu verhindern, dass sich die Rezeptprüfstelle bei einem Einspruch nun auf die fehlende Sonder-PZN als zweiten Nachweis für die Nichtlieferbarkeit der alten 28er-Größe beruft, möchten wir vorbeugend auch auf dieses Argument eingehen.
Der § 4 (2) des Rahmenvertrags greift hier ebenfalls nicht, da die Apotheke ein aut-idem-konformes, ebenfalls rabattiertes Arzneimittel „identischer Packungsgröße“ des gleichen Herstellers abgegeben hat und
- die ursprünglich verordnete 28er-„AV“-Größe nicht mehr verfügbar ist,
- die freie Auswahl unter den Rabattarzneien auch im § 4 (2) Satz 3 nochmals erwähnt wird und somit keiner rechtfertigenden Sonderbegründung durch Sonder- PZN mehr bedarf.
Zudem kann die Apotheke die Ersetzung der ehemaligen 28er- durch die neue 30er- Größe durch ein entsprechendes Schreiben des Herstellers nachweisen, da die alte Packungsgröße offenbar noch nicht in allen EDV-Datenbanken als „AV“ gekennzeichnet ist.
(2) 1 Die Apotheke hat vorrangig ein wirkstoffgleiches Fertigarzneimittel abzugeben, für das ein Rabattvertrag nach § 130a Abs. 8 SGB V besteht (rabattbegünstigtes Arzneimittel), wenn über die in Absatz 1 genannten Voraussetzungen hinaus
- die Angaben zu dem rabattbegünstigten Arzneimittel nach Absatz 5 vollständig und bis zum vereinbarten Stichtag mitgeteilt wurden,
- das rabattbegünstigte Arzneimittel zum Zeitpunkt der Vorlage der Verordnung verfügbar ist und
- in den ergänzenden Verträgen nach § 129 Absatz 5 Satz 1 SGB V nicht anderes vereinbart ist.
2 Dass ein rabattbegünstigtes Arzneimittel zum Zeitpunkt der Vorlage der Verordnung vom pharmazeutischen Unternehmer nicht geliefert werden konnte, hat die Apotheke nachzuweisen. 3 Der Nachweis kann durch Vorlage einer Erklärung des pharmazeutischen Unternehmers oder des Großhändlers geführt werden. 4 Sofern die Apotheke das rabattbegünstigte Arzneimittel mangels Verfügbarkeit nicht abgibt, hat sie auf dem Verordnungsblatt das zwischen den Vertragspartnern vereinbarte Sonderkennzeichen anzugeben; das Nähere ist in der Arzneimittelabrechnungsvereinbarung nach § 300 SGB V (Technische Anlagen 1 und 3) geregelt. 5 Treffen die Voraussetzungen nach Satz 1 bei einer Krankenkasse für mehrere rabattbegünstigte Arzneimittel zu, kann die Apotheke unter diesen frei wählen.
Abb.: Auszug aus der Bestätigung des Originalherstellers
Einem Einspruch der Apotheke ist somit stattzugeben, da es wie dargelegt keine gesetzliche oder vertragliche Rechtfertigung für die Retaxation gibt.