Datenprobleme: Die Apotheke zahlt – Teil 1
Häufig sind Retaxationen die Folge falscher Daten in der EDV. Die Apotheke kann deshalb zum Abgabezeitpunkt aufgrund der angezeigten Daten nicht anders entscheiden, gleichwohl wird sie via Retax finanziell dafür belangt.
§ 8 b (1) im Rahmenvertrag bestimmt die Vorgehensweise zur Meldung der maßgeblichen Daten: Das pharmazeutische Unternehmen meldet diese an die IFA GmbH. Mit der Übermittlung der Daten an die WuV/ABDATA und den GKV-Spitzenverband haben alle ihre Meldeplicht nach § 131 Abs. 4 SGB V erfüllt.
Der Apothekenabrechnung werden einvernehmliche Korrekturen fehlerhafter Meldungen der pharmazeutischen Unternehmen nur dann zugrunde gelegt, wenn diese dem GKV-Spitzenverband, dem DAV und den übrigen Vertragspartnern jeweils mindestens 15 Tage vor dem jeweiligen Stichtag zum 1. bzw. 15. eines Monats vorliegen.
Die Meldeverfahren der Beteiligten der für die Arzneimittelversorgung durch die Apotheke erforderlichen Daten sind in den §§ 8b, 12 und in den Anlagen 2, 2b, 3, 4 und 5 des „Rahmenvertrages über die Arzneimittelversorgung“ sehr ausführlich geregelt.
Anlage 2 § 2 (2) erwähnt schließlich auch die Apotheken:
„Die Meldungen werden den Apotheken zum 01. eines Monats mitgeteilt und müssen mindestens 10 Arbeitstage (montags bis freitags außer gesetzliche bundesweite Feiertage) vor dem Monatsersten bei der ABDATA eingehen….“
In Anlage 2a § 7 ist geregelt, dass der pharmazeutische Unternehmer bei Fehlermeldungen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und dem Apotheker „die durch eine erforderliche Korrektur entstandenen Aufwendungen […] zu erstatten“ hat.
Wer bei Retaxationen aufgrund von falschen Daten den Apotheken die entstandenen Retax-Kosten zu erstatten hat, ist leider nicht geregelt.
Im § 1 der Anlage 3 ist festgehalten, dass die ABDATA für die Informationen der Apotheken über Rabattverträge und deren Abrechnung benannt ist.
§ 1 Beteiligte
„An dem Meldeverfahren sind beteiligt
- die vertragsschließende Krankenkasse mit Abgabe der Meldung – nach kassenarteninterner Organisation ggf. auch über ihren Kassenverband – an den GKV-Spitzenverband,
- der GKV-Spitzenverband mit der Entgegennahme der Meldungen und Weiterleitung
an die ABDATA,
- die Werbe- und Vertriebsgesellschaft Deutscher Apotheker mbH / ABDATA (nachstehend
„ABDATA“ genannt) als benannte Stelle des Deutschen Apothekerverbandes mit der Information der Apotheken zur Anwendung der getroffenen Rabattvereinbarungen bei
der Abgabe und Abrechnung der begünstigten Arzneimittel.“
In der Anlage 4 zum Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung ist bezüglich fehlerhafter Zuzahlungsmeldungen in § 2 (3) schließlich geregelt, dass die ABDATA bezüglich der den Apotheken zur Verfügung gestellten Daten nur „bei grober Fahrlässigkeit oder bei Vorsatz“ haftet. Da auch im Falle fehlerhafter Zuzahlungsdaten immer die Apotheken retaxiert werden, hätten sich diese eine analoge Vereinbarung auch für die Apotheke gewünscht.
Obwohl im Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung die Rechte und Pflichten der am Daten-Meldeverfahren Beteiligten ausführlich geregelt wurden, werden dort weder die Rechte und Pflichten, noch die Haftung der letztlich versorgenden Apotheken geregelt.
Nachfolgend ein Retax-Beispiel:
Krankenkasse: IKK gesund plus (IK 1202961)
Verordnet: Pantoprazol 1A Pharma 20 mg TMR 60 St.N2
Abgabe: Pantoprazol 20 mg Aristo PZN 02129436
Abgabedatum: 30.12.2013 (die Retax erfolgte noch fristgerecht)
Die Apotheke versichert, dass ihr am Abgabetag das abgegebene Aristo-Präparat als rabattiert angezeigt wurde. Nach Überprüfung durch das DAP Retax-Forum erfolgte die Abgabe korrekt, da laut Lauer-Taxe online das abgegebene Produkt für die IKK gesund plus am Abgabetag rabattiert war:
Abb. Preisstand 30.12.2013: die grün umrandeten Präparate waren für die IKK gesund plus rabattiert. Alle Rabattarzneien gehören dem N2-Bereich an und sind somit auch gegenseitig austauschbar.
Die retaxierende RPD (RezeptPrüfstelle Duderstadt) hatte offenbar andere Daten in ihrer EDV, da sie die versorgende Apotheke wegen „Nichtbeachtung der Rabattverträge“ auf Null retaxierte:
Offenbar hatte die Rezeptprüfstelle zum 30.12.2013 im Gegensatz zur Apotheken-EDV und der Lauer-Taxe online keinen Rabattvertrag in ihren Daten verzeichnet.
Fazit:
Nach den Angaben in der Apotheken-EDV sowie der Lauer-Taxe online ergibt sich folgendes Bild:
Rabattiert waren zum Abgabezeitpunkt die 56er-Packung von Actavis (PZN 05464678), die 56er-Packung von Dexcel (PZN 06475052) und die von der Apotheke abgegebene 60er-Packungsgröße von Aristo (PZN 02129436).
Da die Apotheke unter den Rabattarzneien frei wählen durfte und zudem eine 60er- Packungsgröße verordnet war, ist die Retax unberechtigt und zurückzunehmen.
Dass solche Probleme keine Einzelfälle sind und sogar Betäubungsmittel betreffen, werden wir in unserem nächsten Retax-Newsletter zeigen.