Abgabe ohne Bezug zur Verordnung, aber Zuzahlung retaxiert
Kürzlich erreichte das DAP-Team eine ungewöhnliche Retaxation. Verordnet waren deutlich erkennbar zwei Medikamente, durch die Apotheke wurde jedoch nur ein Präparat abgerechnet, welches zudem keinerlei Bezug zur Verordnung hatte. Grund war, dass in einem Vorgang zwei Rezepte bearbeitet wurden und zweimal die Daten eines Rezeptes gedruckt wurden.
Diese Abrechnung wurde zwar retaxiert, aber erstaunlicherweise nicht wegen der zu niedrigen Abrechnung, sondern weil die Apotheke dem gebührenpflichtigen Patienten die Zuzahlung nicht berechnet hatte:
Krankenkasse: Techniker Krankenkasse (IK 4077501)
Verordnet: Daivobet Salbe 60 g N2 CC-Pharma
Daivonex Salbe 120 g N3
Taxiert: Basocin Akne Gel 20 ml PZN 06613459
Abgabedatum: 03.04.2014
Retaxiert auf: Nicht erhobene Zuzahlung für die eine Taxzeile in Höhe von 5.-
Offenbar wurden bei der automatischen Rezeptprüfung nur Zuzahlungen geprüft und dies ohne anschließende manuelle Nachkontrolle, ansonsten hätte der Prüfstelle auffallen müssen, dass bei zwei Verordnungszeilen nur eine Taxzeile bedruckt wurde, die zudem nicht der vorliegenden Verordnung entsprach.
Korrekterweise hätte die abgebende Apotheke einen deutlich höheren Betrag für ihre Abgabe taxieren müssen als die abgerechneten 24,75 Euro eines hier nicht verordneten Basocin® Akne Gels:
Verordnungszeile 1:
Daivobet Salbe 60 g N2 CC-Pharma
Preis (am 03.04.2014): 67,26 Euro
Ohne etwaige Lieferprobleme, hätte die Apotheke 67,26 Euro abrechnen können.
Verordnungszeile 2:
Daivonex Salbe 120 g N3
Preis (am 03.04.2014): 48,42 Euro
Insgesamt hätte die Apotheke also ca. 115 Euro berechnen dürfen.
Stattdessen hatte die Apotheke die Verordnung versehentlich nur mit 24,75 Euro für 20 g Basocin Akne Gel bedruckt:
Da die Vermutung nahe lag, dass hier zwei Verordnungen bei der Bedruckung vertauscht wurden, hat die Apotheke das Image der tatsächlichen Basocin-Verordnung von ihrer Abrechnungsstelle angefordert. Der Verdacht bestätigte sich jedoch nicht, denn die Basocin-Verordnung war korrekt mit 24,75 Euro bedruckt und somit nicht zu hoch taxiert. Offenbar wurden versehentlich auf beide Rezepte die Daten der Basocin-Verordnung gedruckt.
Hat die Apotheke ihrerseits einen Anspruch auf nachträgliche Erstattung?
Was bleibt ist die Tatsache, dass die Apotheke durch diese fehlerhafte Retaxation darauf aufmerksam gemacht wurde, dass sie die beanstandete Abrechnung nicht zu hoch, sondern viel zu niedrig taxiert hatte.
Die Rezeptprüfstelle müsste der Apotheke somit für die korrekt erfolgte Belieferung ca. 115 Euro nachträglich vergüten, abzüglich der 24,75 Euro für das irrtümlich taxierte Basocin Gel und 11,73 Euro Zuzahlung, die der Patient laut Gesetz und vdek-Vertrag bezahlen muss.
§ 9 Zahlungen der Versicherten
Außer der gesetzlichen Zuzahlung und anderen gesetzlich vorgesehenen Selbstbeteiligungsbeträgen, der Noctugebühr und Mehrkosten im Sinne des § 31 Absatz 2 SGB V dürfen keine weiteren Zahlungen vom Versicherten für die Abgabe von Mitteln nach diesem Vertrag gefordert werden.
Dass die TK diese Taxkorrektur zugunsten der Apotheke auch nachträglich übernehmen muss, ergibt sich aus dem vdek-Vertrag § 17:
§ 17 Beanstandungen
(1) Die bei der Rechnungsprüfung festgestellten rechnerisch und sachlich unrichtig angesetzten Beträge werden von den Ersatzkassen innerhalb von zwölf Monaten nach Ende des Kalendermonats berichtigt, in dem die Lieferung erfolgte. Hierzu gehören neben den rechnerischen und sonstigen offenbaren Unrichtigkeiten auch Taxdifferenzen und die Summe zurückgegebener Rezepte, auch von Fremdkassen (Irrläufer). Die Prüfung hat sowohl Differenzen zugunsten als auch zuungunsten der Apotheker bzw. der Ersatzkassen zu berücksichtigen.