Unwirtschaftliche Formretaxation wegen fehlender Diagnose
Häufig verursachen Retaxationen allen Beteiligten nur erhöhten Bearbeitungsaufwand und somit zusätzliche Kosten.
Dies ist bei nachfolgenden Retaxationen der Fall. Der Apotheke wurden mehrere Hilfsmittelverordnungen retaxiert, da die Angabe der Diagnose fehlte:
Krankenkasse: AOK Rheinland/Hamburg (IK 4212505)
Verordnet: Schalen-Pessar Siebform
Verordnungsdatum: 10.03.2014
Auch zwei weitere Verordnungen über Pen-Nadeln 8 mm 100 St. vom 04.03.14 und vom 11.05.14 wurden retaxiert:
Krankenkasse: AOK Rheinland/Hamburg (IK 4212505)
Verordnet: BD Micro Fine+8 Kan
Verordnungsdatum: 11.05.2014
Bei allen Hilfsmittelverordnungen beanstandet die Rezeptprüfung der AOK die fehlende Angabe der Diagnose und verweigert zunächst die Erstattung:
Darf die AOK Rheinland/Hamburg die Erstattung endgültig verweigern?
Sie hätte vertraglich keine Rechtfertigung für eine endgültige Vollabsetzung, daher kündigt sie gleich in der Retaxation an, dass die Originalrezepte bereits angefordert wurden und der Apotheke zeitnah zugesandt werden. Da die Rückgabe der Originalverordnungen auch bei anderen Vollabsetzungen häufig vertraglich vereinbart ist, ist diesem Hinweis nicht zwingend zu entnehmen, dass die Apotheke eine „Heilungsmöglichkeit“ hat, denn ein expliziter Hinweis auf die Möglichkeit der Korrektur und der nochmaligen Einreichung erfolgte nicht.
Die SOLL-Vorgaben zur Angabe der Diagnose in den Richtlinien des G-BA wenden sich vorrangig an die Ärzteschaft, sind aber auch von den Apotheken zu beachten, da sie von den Prüfstellen häufig als „nicht ordnungsgemäße Verordnung“ interpretiert wird und nur eine „ordnungsgemäße Verordnung“ einen Erstattungsanspruch der Apotheke sicherstellt.
Hilfsmittelrichtline des G-BA § 7:
§ 7 Inhalt der Verordnung
...
(2) 1In der Verordnung ist das Hilfsmittel so eindeutig wie möglich zu bezeichnen, ferner sind alle für die individuelle Versorgung oder Therapie erforderlichen Einzelangaben zu machen. Die Vertragsärztin oder der Vertragsarzt soll deshalb unter Nennung der Diagnose und des Datums insbesondere
- die Bezeichnung des Hilfsmittels nach Maßgabe des Hilfsmittelverzeichnisses (soweit dort aufgeführt),
- die Anzahl und
- ggf. Hinweise (z. B. über Zweckbestimmung, Art der Herstellung, Material, Abmessungen),
Zudem sind sie in jedem Fall auch für die Apotheke verbindlich, falls in einem speziellen Hilfsmittel-Versorgungsvertrag pauschal darauf Bezug genommen wird:
"... Die Hilfsmittelrichtlinien sind entsprechend zu beachten ..." oder, wie im vorliegenden Fall, im Hilfsmittel-Versorgungsvertrag explizit darauf hingewiesen wird:
§ 6 Hilfsmittelversorgungsvertrag mit der AOK Rheinland/Hamburg
(2) Für die Versorgung mit den vereinbarten Produkten gelten die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) über die Verordnung von Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (§ 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V).
Wichtig ist jedoch immer die Prüfung, ob der jeweils gültige Versorgungsvertrag eine endgültige Retaxation erlaubt oder ob der Apotheke die Möglichkeit eingeräumt werden muss, den ärztlichen Formfehler „fehlende Diagnose“ bei Hilfsmittelverordnungen nachträglich ergänzen zu lassen.
Mit den Regionalkassen in NRW ist seit März 2012 vereinbart, dass die Krankenkassen künftig, mit Ausnahme von nichtabgegebenen Rabattarzneimitteln, auf Nullretaxation verzichten und nur noch den tatsächlich entstandenen Schaden geltend machen. Somit sind Nullretaxationen bei „Formfehlern“ ohne entsprechenden finanziellen Schaden für die Krankenkenkasse nicht mehr zulässig.
Auch im Vertrag zur Hilfsmittelversorgung gemäß § 127 Abs. 2 und 2 a SGB V ist mit der AOK Rheinland/Hamburg keine Vollabsetzung bei fehlender Diagnose vereinbart.
Dies hat natürlich auch die betroffene Apotheke erkannt und stellt fest, dass hier vor allem Kosten und Zeitaufwand die Folgen sind.