Retax: Was sind die „3 Günstigsten“?
In § 4 (4) des Rahmenvertrags ist eindeutig geregelt, welche Arzneimittel abgegeben werden dürfen, sofern die Abgabe eines Rabattarzneimittels nicht in Frage kommt. Die Problematik der „3 Günstigsten“ wirft dabei häufig Fragen auf, wie nachfolgender Fall zeigt.
Hier nahm eine Apotheke die Retaxation einer Taxdifferenz von vermeintlich nur einem Cent in Kauf, um einer Schmerzpatientin den nochmaligen Weg in die Apotheke zu ersparen.
Krankenkasse: Shell BKK/LIFE (IK 1520147)
Verordnet: Naproxen 500 Hexal TAB N3 100 St.
Abgabedatum: 28.08.2014
§ 4 (4) Rahmenvertrag regelt für den Fall dass die vorrangig abzugebende Rabattarznei in akuten Fällen nicht verfügbar ist, die vereinbarte Alternativversorgung:
Kommt eine vorrangige Abgabe rabattbegünstigter Arzneimittel nach Absatz 2 nicht zustande, stehen unter den Voraussetzungen nach Absatz 1 die drei preisgünstigsten Arzneimittel und im Falle der aut idem–Ersetzung zusätzlich das namentlich verordnete Arzneimittel, soweit in den ergänzenden Verträgen nach § 129 Absatz 5 Satz 1 nichts anderes vereinbart ist, oder ein importiertes Arzneimittel nach Maßgabe des § 5 zur Auswahl; zählt das verordnete Arzneimittel zu den drei preisgünstigsten Arzneimitteln, darf das ersetzende Arzneimittel nicht teurer als das namentlich verordnete sein.
Zu dieser Rahmenvertragsregelung besteht im Versorgungsvertrag für BW keine ergänzende Vereinbarung! Im Gegenteil, es wird bezüglich der „Abgabe preisgünstiger Arzneimittel“ ausdrücklich auf die Gültigkeit der Rahmenvertragsvorschrift verwiesen:
§ 8 Auswahl preisgünstiger Arzneimittel
(1) Hinsichtlich der Verpflichtung der Apotheker zur Abgabe preisgünstiger Arzneimittel oder Importe (§ 129 Abs. 1 Ziffer 1 und 2 SGB V) wird auf die entsprechenden Regelungen im Rahmenvertrag nach § 129 SGB V zwischen den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenkassen und dem Deutschen Apothekerverband verwiesen.
Preisstand am Abgabetag 28.08.2014:
Abzugeben war aufgrund des vorrangigen Rabattvertrags das Produkt von Aristo Pharma (blau umrandet), welches jedoch für die akute, unverzügliche Versorgung der Schmerzpatientin in der Apotheke nicht verfügbar war, was mit Sonder-PZN 02567024 und Faktor 211 auf der Verordnung dokumentiert wurde.
Da die Rabattarznei nicht zu Verfügung stand, durfte die Apotheke gem. § 4 (4) RahmenV das namentlich verordnete Arzneimittel (Preis 33,45 €, grün umrandet) oder eines der drei preisgünstigsten Arzneimitteln auswählen (grüne Schrift). Importarzneimittel standen in diesem Fall nicht zur Verfügung.
Da eines der beiden günstigsten Arzneimittel (die Rabattarznei) wie dokumentiert nicht zur Verfügung stand, standen der Apotheke de facto nur noch zwei Arzneimittel aus der Gruppe der „3 Günstigsten“ zur Verfügung. Hier stellt sich nun die Frage, ob man in solchen Fällen das nicht verfügbare Präparat noch bei der Bestimmung der „3 Günstigsten“ berücksichtigen muss. Wäre dies nicht der Fall, wovon die abgebende Apotheke ausging, dann muss die auf zwei begrenzte Auswahl unter den „3 Günstigsten“ wieder auf 3 Produkte erweitert werden und würde beim STADA-Produkt zu 33,44 € enden.
Abgegeben, weil vorrätig und für die sofortige Versorgung erforderlich, wurde das Aliud-Produkt für 33,45 €.
Es wäre in diesem Fall also allenfalls eine Retax von einem Cent zulässig.
Eine weitere Besonderheit ist auch die Vereinbarung, dass zwar das namentlich verordnete Präparat für 33,45 € (grüner Rahmen) abgegeben werden dürfte, nicht jedoch das preisgleiche in der Apotheke vorrätige und abgegebene Präparat.
Bei Abgabe des namentlich verordneten Präparates wäre gar keine Retax möglich.
Diese – zugegebenermaßen komplizierten – Regelungen zur Bestimmung der „3 Günstigsten“ führten schließlich zu einer Retaxation durch die Rezeptprüfstelle, die die Apotheke auf das preisgünstigste Präparat zu 24,04 € retaxierte, wogegen die Apotheke anschließend Einspruch einlegte:
Die erste Retax-Mitteilung bezieht sich zwar auf § 4 (4) des Rahmenvertrags: „. . . darf laut Rahmenvertrag § 4 Abs. 4 maximal eines der drei preisgünstigsten Arzneimittel berechnet werden“.
Dennoch wurde auf das preisgünstigste Arzneimittel retaxiert und der Einspruch mit der Begründung abgewiesen, dass die Apotheke nachträglich nicht mehr „festlegen“ könne, welches der 3 preisgünstigsten AM sie abgegeben hätte und daher sei gleich auf die wirtschaftlichste Abgabe gem. § 12 SGB V retaxiert worden.
Auch dass es sich beim allgemeinen Wirtschaftlichkeitsgebot in § 12 SGB V um ein Rahmenrecht handelt, dessen Konkretisierung in den jeweiligen Versorgungsverträgen erfolgt, wurde hier nicht beachtet.
Abb.: 33,45 (Abgabepreis) minus 24,04 (günstigster Preis) = 9,41 Retax-Differenz
Um die von den Vertragspartnern vereinbarte und erforderliche Auswahl unter drei möglichen Alternativabgaben zur Rabattarznei zu erhalten, standen der Apotheke somit folgende drei Arzneimittel zur Verfügung:
- Naproxen 500 1 A Pharma Tabletten 100 St. N3: 24,04
- Naproxen Acis 500 mg Tabletten 100 St. N3: 24,06
- Naproxen Stada 500 mg Tabletten 100 St. N3: 33,44
Abgegeben, weil vorrätig und für die unverzügliche Versorgung erforderlich, wurde das Präparat von Aliud zum Preis von 33,45 Euro (Differenz 1 Cent).
Leider ist es vertraglich nicht ausdrücklich vereinbart, dass ein dokumentiert nicht verfügbares Rabattarzneimittel die Anzahl der auswählbaren drei Rabattalternativen nicht auf zwei reduzieren darf. Hier besteht Handlungsbedarf, denn die aktuelle Regelung führt möglicherweise dazu, dass die Versorgung in Akutfällen unmöglich wird.
Dies gilt im Übrigen auch für
- nicht mehr verfügbare Abverkaufspräparate, deren Preise seit der „AV“-Kennzeichnung nicht mehr gepflegt werden und daher in Laufe der Zeit oft automatisch in die Liste der „3 Günstigsten“ fallen
und
- für Preisvergleiche von Packungen mit unterschiedlichen Inhalten, deren Preise nur nach Zugehörigkeit zu N-Gruppen, nicht jedoch nach dem tatsächlichen Stückpreis verglichen werden.
In jedem Fall unzulässig ist aber die Retaxation auf den günstigsten Preis der „3 Günstigsten“, daher ist auf jeden Fall eine Korrektur dieser Retaxation erforderlich.