Sprechstundenbedarf: Impfstoffverordnungen auf Importabgabe retaxiert
Derzeit wird im DAP Retax-Forum vermehrt von Impfstoffverordnungen für den Sprechstundenbedarf berichtet, die ohne entsprechende Vertragsgrundlage auf preisgünstigere Importabgaben retaxiert werden. Allerdings ist eine Substitution gegen Importpräparate im Sprechstundenbedarf nicht verpflichtend!
Nachfolgend ein Retax-Fall zu diesem Thema:
Krankenkasse: AOK Lahr-Wolfach (IK 7615532)
Verordnet: 5 x Infanrix Hexa ISU 10 St. N2 mit Aut-idem-Kreuz
Versorgt mit: 5 x 10er-Packung des Originalherstellers
Abgabedatum: 13.08.13
Retaxiert auf: 1 x 50er-Packung eines Importanbieters
Da weder ein Import namentlich verordnet wurde, noch der laut AVS-Vorschrift (ArzneiVerordnungsSoftware) seit 01.07.12 erforderliche Zusatz „Import/Reimport“ erfolgte, handelt es sich hier um eine Verordnung des Originalproduktes von GSK, welche der Kinderarzt zudem durch Anbringen des Aut-idem-Kreuzes vor einer Substitution schützen wollte.
Da vom Originalhersteller keine 50er-Packungsgröße im Handel ist, wurde die Apotheke auf eine 50er-Großpackung eines Importanbieters mit der Begründung „mehrere OP = größere OP (§ 3,10 ALV)“ retaxiert:
Der Abzugsbetrag wurde zunächst als Differenzretax mit 434,10 in Rechnung gestellt:
§ 3 (10) des Arzneimittelversorgungsvertrags
(10) Wird bei der Verordnung mehrerer Packungen der Inhalt der nächst größeren Packung erreicht, so ist diese abzugeben und zu berechnen, sofern der Arzt nicht durch einen besondernen Vermerk auf die Abgabe mehrerer kleinerer Packungen hinweist.
Der „Inhalt der nächstgrößeren Packung“ bezieht sich in diesem Fall jedoch nur auf die nächstgrößere, inhaltsgleiche Packung eines abgabefähigen Produktes und hierzu gehört bei PC-Verordnungen gem. § 5 (1) Rahmenvertrag eben ausdrücklich keine Importsubstitution:
§ 5 Abgabe importierter Arzneimittel
(1) 1 Die Apotheken sind zur Abgabe von preisgünstigen importierten Arzneimitteln an Versicherte nach Maßgabe der Absätze 2 bis 6 verpflichtet. 2 Dies gilt nicht für Arzneimittel, die aufgrund von Sprechstundenbedarfsverordnungen an Vertragsärzte abgegeben werden. 3 Die Abgabe eines rabattbegünstigten Arzneimittels hat Vorrang vor der Abgabe [...]
Auf die Verpflichtung zur Anwendung der oben genannten Rahmenvertragsvereinbarung bei Importabgaben wird im § 8 (1) ALV Baden Württemberg sogar ausdrücklich verwiesen:
§ 8 Auswahl preisgünstiger Arzneimittel
(1) Hinsichtlich der Verpflichtung der Apotheker zur Abgabe preisgünstiger Arzneimittel oder Importe (§ 129 Abs. 1 Ziffer 1 und 2 SGB V) wird auf die entsprechenden Regelungen im Rahmenvertrag nach § 129 SGB V zwischen den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenkassen und dem Deutschen Apothekerverband verwiesen.
Daher hat die Apotheke Einspruch gegen diese Retaxierung eingelegt (Auszug):
Beigelegt wurden diesem Einspruch eine Erklärung des verordnenden Kinderarztes, dass er keine Importprodukte erhalten möchte und eine Vielzahl von Defektmeldungen, die die Nichtlieferbarkeit der 50er-Importpackungen belegten.
Auszug aus der beiliegenden Bestätigung des Kinderarztes, der „aus Gründen der Arzneimittelsicherheit“ in seiner Kinderpraxis keine Reimporte verwenden möchte:
Als Antwort auf ihren begründeten Einspruch wird der betroffenen Apotheke eine „Kulanzregelung“ angeboten, bei der die Krankenkasse auf die ursprüngliche Abgabe eines Importproduktes verzichtet, wenn die Apotheke im Gegenzug auf ihr Honorar der abgegebenen 5 Einzelpackungen verzichtet und stattdessen mit einer „Zeilenwertberechnung“ einverstanden ist, bei der die Apotheke nur einmal ihr Honorar für eine nicht vorhandene 50er-Packung des verordneten Originalproduktes erhalten soll:
Vermutlich beruft sich die Rezeptprüfstelle auf die ältere Anlage 1.4 zu § 10 des Ergänzungsvertrags, die hier jedoch ebenfalls nicht greift, da es sich bei der Abgabe nicht um die „Ersetzung einer verordneten Packungsgröße durch kleinere Packungsgrößen handelt“, sondern um die vertragsgemäße Versorgung mit mehreren verordneten Einzelpackungen die vertragskonform und handelsbedingt nicht durch eine größere Packung ersetzt werden konnten:
Verständlicherweise war die Apotheke mit diesem „Kulanzvorschlag“ nicht einverstanden, denn entweder ist diese Retax vertraglich begründbar, dann muss sie akzeptiert werden, oder sie ist es nicht, dann muss sie zurückgenommen werden.
Daher wandte sich die Apotheke nochmals an die Rezeptprüfstelle der AOK und bat um eine Begründung der Retaxation:
Auf die Begründung wartet die Apotheke derzeit noch, über die weitere Entwicklung werden wir berichten.