Weiterhin Unsicherheit durch Koblenzer „Aut-idem-Urteil“
In unseren DAP-Newslettern, im DAP-Dialog und in zahlreichen Diskussionen hatten wir schon wiederholt auf die ungelösten Probleme im Zusammenhang mit dem Koblenzer „Aut-idem-Urteil“ (SG-Koblenz Az. S13 KR 379/13) hingewiesen.
Das Sozialgericht Koblenz hatte am 07.01.14 entschieden, dass der klagende Apotheker ein mit Aut-idem-Kreuz und Angabe der PZN verordnetes Importprodukt der Fa. Kohl Pharma nicht gegen ein rabattiertes Erstanbieterprodukt des Originalherstellers austauschen musste und eine gegenteilige Retaxation der beklagten Krankenkasse nicht rechtmäßig war.
Im DAP-Retax-Newsletter vom 20.05.14 hatten wir zunächst über eine erste Retax im Sinne des „Aut-idem-Urteils“ berichtet. In der Folge mussten wir allerdings vermehrt darüber berichten, dass das Urteil von namhaften Krankenkassen, u. a. vom Ersatzkassenverband vdek und von der AOK BW als Einzelfall-Urteil angesehen wird, welches an der bisherigen Substitution von Importen/Originalen nichts ändern würde, solange kein höherrangiges Urteil des BSG zu diesem Sachverhalt vorläge.
Nachdem zunächst von einigen Apothekerverbänden mitgeteilt wurde, dass das Setzen des Aut-idem-Kreuzes nach dem Urteil den Austausch zwischen Original und Import verbieten würde, wurde anschließend den verunsicherten Mitgliedern mitgeteilt, dass man sich bemühen würde, von den Krankenkassen eine verbindliche Stellungnahme zu erhalten, wie die Apotheken künftig mit dem Urteil umzugehen hätten.
Leider hat sich an dieser Situation nur wenig geändert, denn eine für alle GKV-Kassen verbindliche Vereinbarung steht nach wie vor aus.
Neuer Arzneiliefervertrag Bayern
Lobenswert ist in diesem Zusammenhang der neue, ab 01.10.14 gültige Arzneiliefervertrag des LAV Bayern, der zumindest für die Regionalkassen in Bayern in § 3 (22) wieder eine verlässliche, retaxsichere Vertragsgrundlage bietet:
Ein Austausch zwischen Import- und Originalarzneimittel oder umgekehrt ist auch bei Kennzeichnung des Aut-idem-Feldes durch den Vertragsarzt zulässig. Steht ein entsprechendes rabattbegünstigtes Arzneimittel zur Verfügung, ist dieses bevorzugt abzugeben.
Aus Sicht der Apotheken, die seit Januar 2014 Retaxationen Pro und Contra Urteilsverkündung ausgesetzt sind, ist dies sicher eine begrüßenswerte, auch bundesweit erforderliche vertragliche Klarstellung. Abzuwarten bleibt jedoch eine Stellungnahme des bayerischen Staatsministeriums für Gesundheit u. Pflege, welches der Verband der Arzneimittelimporteure (VAD e. V.) mit der Bitte um rechtliche Klärung der neuen Vereinbarung zur Importabgabe angeschrieben hat, da er diese Vertragsregelungen für rechtlich nichtig hält.
Bleibt zu hoffen, dass diese Stellungnahme bald erfolgt, da diese auch eine Signalwirkung auf die Verbände und GKV-Kassen außerhalb Bayerns haben wird. Bis dahin werden die Apotheken bei Import/Original-Verordnungen wohl weiterhin Retaxationen ohne vertragliche Grundlage wie der nachfolgenden ausgesetzt sein.
Aktuelles Retax-Beispiel
Krankenkasse: Barmer GEK (IK 5080008)
Verordnet: Micardis 50 mg Emra med TAB N3 mit Aut-idem-Kreuz und Vermerk „kein Austausch“
Abgabe: Wie mit Aut-idem-Kreuz verordnet das EMRA-Produkt am 30.01.14
Retax-Datum: 10.10.14 (9 Monate nach Urteilsverkündung)
Zum namentlich verordneten Importprodukt von EMRA bestand am Abgabetag
- kein Rabattvertrag
- kein alternatives Importprodukt mit 15/15 Preisabstand gem. Rahmenvertrag
- keine Austauschberechtigung gegen Generika aufgrund des Aut-idem-Kreuzes
Es könnte gem. vdek-Vertrag § 4 (8) sogar ohne Aut-idem-Kreuz das namentlich verordnete Emra-Produkt abgegeben werden, da kein vorrangiger Rabattvertrag existierte. Eine Retax ist also in jedem Fall vertragswidrig!
Nur wenn ein namentlich verordnetes Importprodukt nicht lieferbar ist, greift die in § 4 (8) vereinbarte Austauschvereinbarung:
„Wenn zum Zeitpunkt der Vorlage der Verordnung das verordnete Importarzneimittel nicht lieferbar ist und ein anderes Importarzneimittel, das nicht teurer ist als das verordnete, nicht lieferbar ist, ist die Apotheke berechtigt, ein höherpreisiges Importarzneimittel oder das Originalarzneimittel abzugeben. Hierzu hat sie vor der Abgabe Rücksprache mit dem verordnenden Arzt zu halten, auf dem Verordnungsblatt die Rücksprache mit dem Arzt zu dokumentieren und das Sonderkennzeichen „Nichtverfügbarkeit“ (02567024) aufzudrucken. Auf Nachfrage hat die Apotheke die Nichtverfügbarkeit des verordneten Importarzneimittels nachzuweisen. Steht in diesen Fällen ein entsprechendes Rabattvertragspartnerpräparat zur Verfügung, so ist dieses bevorzugt abzugeben. “
In unserem Fall wäre nicht einmal ein Malusabzug im Rahmen der Importvereinbarung möglich, da keine Alternativabgabe eines Importes mit 15/15-Preisabstand gem. Rahmenvertrag möglich war.
Gleichwohl retaxierte die Rezeptprüfstelle der Barmer GEK um die Preisdifferenz zu der von ihr selbst bestimmten Abgabe des hier nicht rabattierten Originals PZN 00171500:
Diese Retax zeigt – neben den anderen aufgezeigten Vertragsverletzungen – sehr deutlich, dass das Koblenzer „Aut-idem-Urteil“ nicht als allgemein gültig, sondern als Einzelfall-Urteil angesehen wird.
Selbst bei fehlendem Rabattvertrag wird es von der Retax-Stelle der Barmer GEK grundsätzlich nicht als Substitutionsverbot gegen andere Importe und Originale akzeptiert.
Die Unsicherheiten durch das „Aut-idem-Urteil“ bestehen also nach wie vor und im Retax-Forum finden sich Einträge wie der folgende, die zeigen, dass die Empfehlungen einiger Verbände zwar dem Urteil folgen, aber dabei Retaxationen wie die oben genannte nicht berücksichtigt werden. Auch die unterschiedlichen Interpretationen der verschiedenen Krankenkassen bleiben dabei außen vor.
Mitglied des „Apothekenforums“:
Die offizielle Empfehlung unseres Verbandes lautet immer noch: gekreuzter Import schlägt Rabatt-Original. Der Spitzenverband der KK hätte wohl das Urteil anerkannt, und inzwischen gab es ja auch die ersten Retaxationen, wenn das Import-Kreuz nicht beachtet wurde. Also wir geben vorerst die Importe mit Kreuz ab, bisher keine Retax dazu erhalten.
Eine endgültige Aufklärung des Sachverhalts lässt also weiterhin auf sich warten, dabei wäre dies dringend erforderlich, um allen Beteiligten Handlungssicherheit zu geben und damit unberechtigten Retaxationen vorzubeugen.